PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS GIRIMULYO I
Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GIRIMULYO I
NOMOR : 800 / 446 TAHUN 2018

TENTANG

PENUNJUKAN/PENGANGKATAN
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GIRIMULYO I TAHUN 2018

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GIRIMULYO I

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas dalam melakukan pelayanan kesehatan

harus selalu melakukan peingkatan mutu dan memeperhatikan
keselamatan pasien baik administrasi manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat ( UKM ) maupun Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP );
b. bahwa agar upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan upaya
peningkatan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas dapat berjalan
efektif, efisien dan akuntabel;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b, maka perlu disususn struktur organisasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Puskesmas berupa Keputusan Kepala
UPTD Puseksmas

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 )
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor (
Tahun 2015 tentang perubahan kedua UU No 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741 );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010 tentang
Standart Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan Fasyankes Pertama;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Daerah;
11. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 84 Tahun 2008 tentang Uraian
Tugas pada unsur Pelaksana Teknis Dinas Daerah;
12. Peraturan Bupati Kabupaten Kulon Progo Nomor 53 Tahun 2016
tentang Kedudukan Susunan Organisasi Fungsi dan Tugas Serta Tata
Kerja Pada Dinas Kesehatan;
13. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
Nomor 188.4/139 Tahun 2018 tentang Struktur Organisasi Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Menunjuk/mengangkat Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai BLUD serta

Tenaga Harian Lepas untuk duduk dalam Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Unit Pelaksana Teknis Dinas ( UPTD ) Puskesmas
Girimulyo I sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 Keputusan ini
Kedua : Tugas pokok, fungsi dan wewenang Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Unit Pelaksana Teknis Dinas ( UPTD ) Puskesmas
Girimulyo I sebagaimana tercantum dalam Lampiran 2 Keputusan ini
Ketiga : Seluruh Tim dalam struktur organisasi Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Unit Pelaksana Teknis Dinas ( UPTD ) Puskesmas
Girimulyo I bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Girimulyo
Pada tanggal : 3 September 2018

Kepala UPTD Puskesma Girimulyo I

drg. Tuty Purwanti

NIP. 19721111 200212 2004

Salinan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I ini disampaikan Kepada

Yth.:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kulonprogo;
2. Personil yang bersangkutan;

Untuk diketahui dan / atau dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Lampiran 1 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Girimulyo I
Nomor : 800/446 Tahun 2018
Tanggal : 3 September 2018

PENUNJUKAN/PENGANGKATAN
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

I. PENUNJUKAN TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

NO. NAMA JABATAN JABATAN

DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. Dwi Suprihatin Rahayu, Bidan Ketua Tim Audit
Amd.Keb, SKM Internal
NIP. 19760116 200604 2011
2. Bowo Darinto Pengadministrasi Anggota
NIP. 19660501200701 1 040 Barang
3. Noor Fajar Aini Siwi Bidan Anggota
NIP. 19870831201704 2 001
4. Siti Mukharomah Pelaksana Anggota
NIP. 19801122 199903 2 001 Laboratorium
Kesehatan
5. Dartin, A.MG Nutrisionis Penyelia Anggota
NIP. 19640818 198511 1 001

II. PENUNJUKAN TIM KEPUASAN PELANGGAN

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

NO. NAMA JABATAN JABATAN

DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. Unnun Aulia Asisiten Apoteker Ketua Tim
NIP. 19850907 200804 2 003 Pelaksana Lanjutan Kepuasan
Pelanggan
2. R Suwito Nugroho Pengemudi Anggota
NIP. -
3. Heribertus Dwi Wahyu Pengadministrasi Anggota
Widodo Pendaftaran
NIP. -
4. Mardiyaningsih Pengadministrasi Anggota
NIP.- Obat
III. PENUNJUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

NO. NAMA JABATAN JABATAN

DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. Anissa Eka Noviarini Perawat Ketua Tim
NIP. 19881117 201001 2 003 Keselamatan
Pasien
2. Tato Suyanto Sanitarian Anggota
NIP. 19671217 198912 1 001
3. Supriyanti Perawat Gigi Anggota
NIP. 19681020 200901 1 004
4. Unnun Aulia Asisten Apoteker Anggota
NIP. 19850907 200604 2 003
5. Nurul Hidayati Pengelola Jamkes Anggota
NR.PTTD. 3401090101

IV. PENUNJUKAN TIM PPI

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

NO. NAMA JABATAN JABATAN

DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. dr. Indria Yulianti Dokter Umum Ketua Tim PPI
NIP. 19700726 200312 2004
2. Dewi Isnaini Subekti Perawat Anggota
NIP. 19790125 200312 2002
3. Rita Listiana Bidan Anggota
NIP. 198205272017042001
4. Siti Mukharomah Anggota
NIP.
5. Tato Suyanto Sanitarian Anggota
NIP. 19671217 198912 1 001
6. R Suwito Nugroho Pengemudi Anggota
NIP.-

V. PENUNJUKAN TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

NO. NAMA JABATAN JABATAN

DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. Rina Ernawati, AMKL Ka Sub Bag Tu Ketua Tim
NIP. 197408101996032001 Manajemen Mutu
2. Anissa Eka Noviarini Perawat Sekertaris
NIP. 19881117 201001 2 003

A. POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

NO. NAMA JABATAN JABATAN
DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. Joko Sutiyanto Pengadministrasi Ketua Pokja
NIP. 19640807 198803 1 013 Umum dan Administrasi dan
Kepegawaian Manajemen
2. drg. Tuty Purwanti Kepala Puskesmas Anggota /
NIP. 19721111 200212 2004 Penanggung Jawab
Bab I
3. Rina Ernawati, AMKL Ka Sub Bag Tu Anggota /
NIP. 197408101996032001 Penanggung Jawab
Bab II
4. Bowo Darinto Pengadministrasi Anggota
NIP. 196605012007011040 Barang
5. Hari Triyono Pengadministrasi Anggota
NIP. 19700302 200701 1 049 Keuangan
6. Rajiman Pelaksana Keamanan Anggota
NIP. 19681020 200901 1 004
7. Triyana Bendahara Anggota
NIP. 197803242009011008 Pengeluaran
8. Riyanta Pengadministrasi Anggota
NIP. 19630522 198903 1 010 Pendaftaran
9. Basuki Pengadministrasi Anggota
NIP. 19670903 199203 1 006 Pendaftaran Pustu
10. R. Suwito Nugroho Pengemudi Anggota /
NIP.- Sekertaris II
11. Nurul Hidayati Pengelola Jamkes Anggota /
NR.PTTD. 3401090101 Penanggung jawab
Bab III
12. Icha Khoirotun Nisa’ Pelaksanan Anggota /
NIP.- Akuntansi Sekertaris I
13. Heribertus Dwi Wahyu Pengadministrasi Anggota
Widodo Pendaftaran
NIP. -

B. POKJA UKM
NO. NAMA JABATAN JABATAN
DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. Nuryatini Epidemiolog Ketua Pokja II
NIP. 19791207 201001 2 008 Kesehatan
2. Dartin Nutrisoinis Anggota
NIP. 19640618 198511 1 001
3. Dwi Suprihatin Rahayu Bidan Anggota
NIP. 19760116 200604 2 010
4. Tato Suyanto Sanitarian Anggota /
NIP. 19671217 198912 1 001 Penanggung Jawab
Bab VI
5. Rita Listiana Bidan Anggota /
NIP. 198205272017042001 Sekertaris
6. Etika Fibriastuti Bidan Anggota /
NIP. 198802182017042001 Penanggung Jawab
Bab V
 7. Hermi Cahyaningsih, Promkes Anggota /
A.Md.Keb Penanggung Jawab
NR.PTTD : 3401090104 Bab IV
8. Surono JSD Anggota
NIP.-
9. Sukarjan JSD Anggota
NIP.-

C. POKJA UKP
NO. NAMA JABATAN JABATAN
DALAM DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. Dewi Isnaini Subekti Perawat Ketua Pokja III
NIP. 19790125 200312 2002
2. dr. Indria Yulianti Dokter Umum Anggota
NIP. 19700726 200312 2 004
3. Anissa Eka Noviarini Perawat Anggota /
NIP. 19881117 201001 2 003 Penanggung Jawab
Bab IX
4. Siti Mukharomah Pelaksana Anggota
NIP. 19801122 199903 2 001 Laboratorium
Kesehatan
5. Noor Fajar Aini Siwi Bidan Anggota /
NIP. 198708312017042001 Sekertaris
6. Rr. Sri Mulyatiningsih Perawat Anggota
NIP. 19630423 199103 2 002
7. Al Fadillah Rhoziana, Perawat Anggota
S.Kep.Ns
NIP. 19850416 201402 2 001
8. Sri Haryani, SKM Bidan Anggota
NIP. 19720803 200501 2 007
9. Unnun Aulia Asisten Apoteker Anggota /
NIP. 19850907 200604 2 003 Penanggung Jawab
Bab VIII
11. Tri Lestari Rekam Medis Anggota /
NR.PTTD. 3401090102 Penanggung Jawab
Bab VII
12. Mardiyaningsih Pengadministrasi Anggota
NIP.- Obat

Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I

drg. Tuty Purwanti

NIP. 19721111 200212 2 004

`
 Lampiran 2 : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Girimulyo I
Nomor : 800/ 446 Tahun 2018
Tanggal : 8 Januari 2018

URAIAN TUGAS STRUKTUR ORGANISASI

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

NO. JABATAN DALAM TIM URAIAN TUGAS

A. Tim Manajemen Mutu 1. Mengembangkan sistem manajemen

mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara
efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu
diperbaiki dan ditingkatkan terus
menerus.
4. Melaporkan hasil / kinerja Tim
Manajemen mutu kepada Top
Manajemen.
5. Mengupayakan Peningkatan kesadaran /
pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
6. Membina hubungan dengan pihak
eksternal untuk hal –hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
7. Menyelenggarakan pelatihan – pelatihan
yang diperlukan oleh karyawan
bekerjasama dengan bagian pelatihan.
8. Memberikan penghargaan kepada
koordinator unut / karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan sistem
manajemen mutu.
9. Melakukan komunikasi internal kepada
seluruh karyawan.
10. Mengkoordinasikan kegiatan internal
audit.
11. Melaksanakan Rapat Tinjauan
Manajemen secara Berkala.

B. Pokja Admen, UKM dan UKP 1. Bertanggungjawab pada pelaksanaan

sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien pada masing –
masing pokja ( Administrasi
Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Upaya Kesehatan
Perorangan ).
2. Bertanggung jawab pada perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring evaluasi
sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien pada masing –
masing pokja ( Administrasi
Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Upaya Kesehatan
Perorangan ).
C. Tim Keselamatan Pasien 1. Bertugas melaksanakan kegiatan
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi, dan pembinaan
pencapaian standar Keselamatan Pasien.
2. Bertugas melaksanakan kegiatan
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi, dan pembinaan
pencapaian sasaran Keselamatan Pasien.
3. Memastikan dan menjalankan
pelaksanaan tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien.
4. Bertanggungjawab pada pencegahan,
penanganan dan tindak lanjut resiko dan
insiden akibat pelayanan kesehatan.

D. Tim Pencegahan dan Pengendalian 1. Berfungsi utama menjalankan PPI serta

Infeksi menyususn kebijakan pencegahan dan
pengendalian infeksi termasuk
pencegahan infeksi yang bersumber dari
masyarakat berupa Tuberkulosis, HIV (
Human Immunodeficiency Virus ), dan
infeksi menular lainnya.
2. Bertugas melaksanakan kegiatan
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi, dan pembinaan
PPI.
3. Melaporkan kepada pimpinan UPTD
Puskesmas secara berkala paling sedikit
2 ( dua ) kali dalam setahun, atau sesuai
dengan kebutuhan.

E. Tim Audit Internal 1. Memahami standar / kriteria dan

instrumen yang akan digunakan untuk
melakukan audit internal.
2. Melakukan audit internal, mulai dari
menyususn rencana audit, menyususn
instrumen audit, menginformasikan
rencana audit kepada unit kerja yang
akan di audit, melakukan audit sesuai
dengan jadual, mengukur tingkat
kesesuaian fakta terhadap standar /
kriteria audit secara obyektif,
menyepakati tindak lanjut dengan yang
diaudit.
3. Menyampaikan hasil Audit internal
kepada Kepala Puskesmas.

F. Tim Kepuasan Pelanggan 1. Melaksanakan kegiatan survey dan

penanganan keluhan pelanggan
2. Meaksanakan pemantuan kepuasan
pelanggan dan menampung masukan dari
pelanggan
3. Membuat perencanaan survei identifikasi
kebutuhan pelanggan
4. Membuat perencanaan survei kepuasan
pelanggan
5. Melaksanakan survei sesuai jadual yang
telah ditetapkan
6. Merekap data, mengolah hasil survei dan
 menganalisa hasil survey
7. Melaporkan hasil survei kepada ketua
Tim Mutu dan Kepala Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I

drg. Tuty Purwanti

NIP. 19721111 200212 2 004