PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN Formatted: Line spacing: 1.

5 lines
Formatted: Width: 8.5", Height: 12.99", Header distance
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I from edge: 0.49", Footer distance from edge: 0.49"

BAB I
BABPENDAHULUAN
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu.Untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perludisusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaanupaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perseorangan. Regulasi ini diatur dalam
bentuk Panduan Tata Naskah yang berisi dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk
hukum (regulasi) dan naskah yang bukan berupa produk hukum (naskah dinas).
Untuk mempersiapkan dokumen-dokumen tersebut perlu disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen yang akan berisi tentang pedoman penulisan tata naskah dan
pengelolaan dokumen yang ada di Puskesmas. Tujuan disusunnya pedoman ini adalah:
a. tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya, Tim Mutu dalam menyusun dokumen akreditasi,
tersedianya pedoman bagi pendamping dalam mendampingi akreditasi,
c. tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi. Formatted: Indent: Left: 0.79", No bullets or numbering

A. TUJUAN Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Tujuan disusunnya pedoman ini adalah:

c. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana Formatted: Indent: Left: 0.24", Numbered + Level: 2 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Upaya, Tim Mutu dalam menyusun dokumen akreditasi, Aligned at: 0.75" + Indent at: 1"

c. Tersedianya pedoman bagi pendamping dalam mendampingi akreditasi, Formatted: English (United States)
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
c. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi.
Formatted: English (United States)
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

A. DASAR HUKUM
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Formatted: Space After: 0 pt

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
0. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
0. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
0. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
0. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
0. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
0. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Temapt Praktek Mandiri Dokter
Gigi.
0. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
0. Peraturan Daerah kabupaten Kulon Progo Nomor 5 tahun 2008 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah .
0. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 60 th 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Pemerintah Daerah.
0. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 87 th 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Elektronik Pemerintah Daerah.
 BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH

A. KETENTUAN UMUM Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3"

Pedoman tata naskah ini diperuntukkan bagi penyusunan dokumen yang berupa Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

produk hukum (regulasi) dan dokumen yang bukan produk hukum (naskah dinas). Berikut Formatted: Normal, Indent: Left: 0.25", First line: 0.5"

adalah definisi operasional dari istilah-istilah dalam pengendalian dokumen ini:

Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Girimulyo I.
1. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah
dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
1. Regulasi internal adalah seluruh dokumen terkait persyaratan akreditasi Puskesmas,
yaitu :
. Regulasi Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
0) Kebijakan Kepala Puskesmas Formatted: Space After: 0 pt

0) Pedoman Mutu/ Manual Mutu,

0) Pedoman-pedoman Manajemen, Upaya Pelayanan
0) Standar Operasional Prosedur (SOP)
0) Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
0) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana
Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
0) Kerangka Acuan Kegiatan
. Regulasi Penyelenggaraan Upaya Puskesmas:
0) Kebijakan Kepala Puskesmas Formatted: Space After: 0 pt

0) Pedoman Upaya Puskesmas,

0) Standar Operasional Prosedur (SOP),
0) Rencana Tahunan Program,
0) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Puskesmas,
0) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
0) Kebijakan Kepala Puskesmas
0) Pedoman Pelayanan Klinis
. Regulasi Pelayanan Klinis
0) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis, Formatted: Space After: 0 pt

0) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,

0) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Pelayanan klinis,
0) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
0) Pedoman Pelayanan Klinis,
 Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis
2. Jenis dokumen akreditasi Puskesmas Formatted: Indent: Left: 0.24"

a. Dokumen induk Formatted: Indent: Left: 0.44"

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas, diberi stempel MASTER
DOKUMEN di halaman sebaliknya.Dokumen induk tidak perlu dibubuhi stempel
Puskesmas.
a. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “ DOKUMEN TERKENDALI”.
a. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “
DOKUMEN INFORMASI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
a. Dokumen kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda / stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Indent: Left: 0.49"

2. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
2. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atas nama UPTD yang
ditempatkan di bagian atas kertas.
2. Kebijakan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
2. Surat adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran.
2. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
2. Pedoman mutu atau manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
2. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses pekerjaan rutin tertentu.
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahun yang disusun
sesuai target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo
sesuai visi misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Karena Puskesmas sudah menjadi
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) maka rencana lima tahunan yang dipakai adalah
Rencana Strategi Bisnis (RSB).
3. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. PTP
memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan datang dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan.
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah kerangka yang disusun sebagai acuan dalam
melaksanakan program atau kegiatan di Puskesmas.
3. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses rapat.
3. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.

B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3"

Formatted: Indonesian

Tata naskah ini berlaku untuk semua dokumen yang ada di Puskesmas Girimulyo I, Formatted: Indent: Left: 0.3", First line: 0.39"

harus dipahami dan dilaksanakan oleh semua karyawan. Penyelenggaraan tata naskah
dinas meliputi hal-hal berikut:
0. Pengelolaan surat masuk
. Petugas arsip mencatat surat masuk dalam daftar kendali, lembar disposisi sesuai
kode klasifikasi dan sifat surat untuk disampaikan kepada Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dan Kepala Puskesmas.Kepala Sub Bagian Tata Usaha memberikan paraf
dan penunjukan unit yang terdispo pada lembar disposisi.
. Surat disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk dilakukan disposisi.
. Petugas arsip menindaklanjuti disposisi surat dari Kepala Puskesmas dan
menyampaikan kepada yang bersangkutan.
. Jika surat memakai surat tugas, bagian umum dan kepegawaian membuatkan surat
tugas sesuai permintaan.
. Jika kepala puskemas tidak di tempat untuk jangka waktu lebih dari satu hari,
disposisi surat diambil alih oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
0. Pengelolaan surat keluar
. Konsep surat keluar sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Kepala
Sub Bagian Tata Usaha diparaf sesuai tugas dan kewenangannya.
. Surat keluar yang telah ditandatangani pejabat berwenang dicatat dalam daftar
pengendali, diberi nomor dan stempel.
. Distribusi surat keluar dicatat dalam buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh
penerima surat.
. Arsip surat keluar disimpan oleh unit tata usaha.
0. Penggunaan kertas
 . Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram.
. Ukuran kertas untuk kebijakan, surat menyurat, dokumen akreditasi dan bukti telusur
akreditasi adalah folio/F4.
. Ukuran kertas untuk laporan BLUD mrnggunakan A4
0. Pengetikan dokumen
. Menggunakan huruf Arial, judul ukuran 14, isi naskah ukuran 11.
. Judul diletakkan di tengah, dan ditebalkan (Bold)
. Judul SOP ukuran 12 dengan spasi 1, isi SOP ukuran 11 spasi 1,5
0. Penomoran
. Penomoran harus seragam sesuai dengan hirarki yang ditentukan.
. Romawi besar: I, II,III…..
. Kapital besar: A, B, C…….
. Angka: 1. 2. 3.,……..
. Huruf kecil: a. b. c………..
. Angka kurung: 1) 2) 3)……….
. Huruf kecil kurung: a) b) c)……….
. Simbol bulat.
0. Pengkodean
Setiap dokumen diberikan kode sesuai kelompok pelayanan:
. Administrasi Manajemen, dengan kode Adm
. Pelayanan Upaya, dengan kode PU
. Pelayanan Klinis, dengan kode PK
. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
. Daftar tilik disingkat Dt;
. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK;
. Surat Keputusan disingkat SK;
. Kebijakan disingkat Kb;
. Dokumen Eksternal disingkat Dek;
. Manual Mutu disingkat MM;
. Pedoman disingkat PD;
. Panduan disingkat PN:
. Pedoman Mutu disingkat PM;
. Audit Internal disingkat AI.
. Pendaftaran, disingkat: PDF
. Pelayanan Kegawatdaruratan: GADAR
. Pelayanan Pengobatan Umum: PPU
. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut: PGM
. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana: KIA-KB
. Pelayanan Laboratorium: LAB
. Pelayanan Kefarmasian: FAR
. Kasir: KAS
. Pelayanan Promosi Kesehatan: Promkes
 . Pelayanan Gizi: GZ
. Pelayanan Kesehatan Lingkungan: PKL
. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit: P2P
. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat: Perkesmas
. Kesehatan Lansia : LAN
. Imunisasi : IM
. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja : PKPR
. Usaha Kesehatan Sekolah : UKS
. Kesehatan dan Keselamatan Kerja : K3
. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : PPI
. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi: nomor urut penerbitan dokumen
berdasarkan jenis/singkatan untuk jenis dokumen/singkatan kode Upaya/kode unit
/tahun penerbitan dokumen. Contoh : 001/ SOP/ PK/LAB/2017
. Penomoran kebijakan mengikuti aturan dari Pemda.
0. Tampilan
. Tampilan diseragamkan untuk semua dokumen akreditasi.
. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
0. Penulisan nama pengesahan
. Penulisan gelar dokter, dokter gigi adalah sebagai berikut dr. drg.
. Penulisan nama pengesahan dokumen dan laporan: diawali huruf capital
. Penulisan NIP dibuat berkelompok : tahun bulan tgl lahir, spasi, tahun bulan CPNS,
spasi kode jenis kelamin, spasi nomor urut.19721111 200212 2 004 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

0. Paraf, penandatanganan, dan penggunaan tinta untuk naskah dinas.

. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani pimpinan terlebih dahulu diparaf
Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebelah kanan, selanjutnya tanda tangan Kepala
Puskesmas.
. Bila Kepala Puskesmas tidak di tempat, surat undangan, surat tugas, surat
keterangan dapat dimintakan tanda tangan pejabat struktural sesuai hirarki
pelimpahan wewenang.
. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
. Kepala Puskesmas menandatangani surat dinas dan dokumen akreditasi.
. Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah dinas dan dokumen akreditasi adalah
hitam.
. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf berwarna biru tua
0. Stempel
. Stempel untuk naskah dinas menggunakan warna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani.
. Stempel pengendalian dokumen disesuaikan dengan jenis dokumen, yaitu :
1) Ungu untuk“MASTER DOKUMEN”, di cap di belakang semua halaman Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

2) Biru untuk “DOKUMEN TERKENDALI”, di cap di halaman 1

 3) Hijau untuk dokumen “INFORMASI”, di cap di halaman 1
4) Merah untuk dokumen “KEDALUWARSA”, di cap di halaman 1
Kop naskah dinas
. Kop naskah dinas memuat: sebelah kiri logo Pemda Kulon Progo; sebelah kanan
bertuliskan PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO (capital, ukuran 12, bold)
DINAS KESEHATAN (capital, ukuran 14, bold) UNIT PELAKSANA TEKNIS
DINAS(capital, ukuran 14, bold) PUSKESMAS GIRIMULYO I (capital, ukuran 18,
bold)Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628. semua ditulis Formatted: Font: Not Italic, English (United States)

dengan posisi tengah, ukuran huruf 11, cetak miring.

. Kop dokumen akreditasi sesuai dengan format dalam pedoman penyusunan
dokumen akreditasi.
. Kop SOP halaman 1 berbeda dengan halaman 2 dan seterusnya.
1. Penomoran halaman
Penomoran halaman menggunakan ketentuan sebagai berikut:
. Surat dinas: tidak memakai nomor halaman.
. Surat Keputusan: tidak memakai nomor.
. SOP memakai nomor halaman sesuai dengan kop.
. Dokumen akreditasi lain memakai nomor di bagian bawah tengah halaman.

C. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3"

0. Penyusunan Kebijakan Formatted: Indent: Hanging: 0.2"

. Judul : huruf kapital

. Nomor : sesuai sistem penomoran yang berlaku
. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
huruf kapital,
. Konsideran:
0) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menajdi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa, “b” huruf kecil.
0) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan
sesuai hirarki yang memerintahkan pembuatan keputusan. Konsideran diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Tata urutan perundangan
sesuai hirarki diberi nomor angka 1, 2 dan seterusnya. dan diakhiri dengan tanda Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

baca titik koma (;) Adapun urutan penulisan dasar hukum adalah sebagai berikut:
) Undang-Undang
) Peraturan Pemerintah
) Keputusan Presiden
) Peraturan Presiden
) Instruksi Menteri
 Peraturan Menteri
a) Keputusan Menteri
a) Peraturan Daerah (Perda)
a) Keputusan Bupati
a) Peraturan Bupati
. Diktum:
0) diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, huruf kapital, diletakkan di
tengah margin;
0) diktum“Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata “Menimbang” dan “mengingat”, huruf awal dengan kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:);
0) nama keputusan sesuai dengan judul, huruf kapital diakhiri tanda titik.
. Batang tubuh
0) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan dalam diktum, misalnya
kesatu, kedua, dan seterusnya.
0) Dicantumkan saat berlakunya keputusan/perubahan lain.
0) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada halaman terakhir
ditandatangani pejabat yang menetapkan.
0) Kaki: memuat penandatanganan keputusan, terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat.
0) Penandatanganan: oleh kepala FKTP ditulis nama, Pangkat/golongan dan NIP
0) Lampiran: pada sisi kanan atas dicantumkan judul, dan terdapat tandatangan
Kepala Puskesmas setiap lampirannya.
0) Untuk peraturan pada batang tubuh tidak ditulis dalam diktum tapi dalam bab dan
pasal.

2. Penyusunan Manual Mutu Formatted: Indent: Left: 0.39", Hanging: 0.2"

Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
a. Cakupan umum didalam penerapan mutu, Formatted: Space After: 0 pt

a. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,

a. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
a. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
0) Pendahuluan,
) Latar belakang
) Ruang lingkup
) Tujuan
) Pengendalian dokumen
0) Landasan hukum
0) Istilah dan Definisi
0) Sistem Manajemen Mutu
) Persyaratan Umum
) Pengendalian Dokumen
 ) Pengendalian Rekaman
0) Tanggung Jawab Manajemen
) Komitmen Manajemen
) Fokus pada Pelanggan
) Kebijakan Mutu
) Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
) Komunikasi Internal
0) Tinjauan Manajemen
) Umum
) Masukan Tinjauan
) Luaran Tinjauan
0) Manajemen Sumber daya
) Penyediaan Sumber Daya
) Manajemen Sumber Daya Manusia
) Infrastruktur
) Lingkungan Kerja
0) Penyelenggaraan Pelayanan
) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
) Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
0) Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
) Umum
) Pemantauan dan Pengukuran
) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
) Analisis Data
) Peningkatan Berkelanjutan
) Tindakan Korektif
) Tindakan Preventif
0) Penutup.
3. Rencana Lima Tahunan
Rencana lima tahunan BLUD UPTD Puskesmas Girimulyo I adalah Rencana Strategi
Bisnis yang memuat:
. Pendahuluan
. Profil Puskesmas
. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran
. Strategi Puskesmas
. Neraca Keuangan
. Prosedur Pelaksanaan dan Akuntabilitas Program
. Penutup
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Perencanaan tahunan dibuat setiap tahun dengan mempertimbangkan kebijakan yang
berlaku, hasil analisis kegiatan tahun sebelumnya, serta usulan dari masyarakat dan
lintas sektor. Tahap-tahap penyusunan PTP adalah sebagai berikut:
 penyusunan RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
0) analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
) identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
) menetapkan urutan prioritas masalah
) merumuskan masalah
) mencari akar penyebab masalah
0) penyusunan RUK
) kegiatan tahun yang akan datang
) kebutuhan sumber daya
) rekapitulasi rencana usulan kegiatan
a. penyusunan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)
0) mempelajari alokasi kegiatan
0) membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
0) menyusun rencana awal secara rinci
0) mengadakan lokakarya mini
0) membuat rencana pelaksanaan kegiatan
5. Pedoman
Format sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:
. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Mingguan
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6. Kerangka Acauan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Pendahuluan Formatted: Space After: 0 pt

a. Latar Belakang
a. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
a. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
a. Cara Melaksanakan Kegiatan
a. Sasaran
a. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
a. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
a. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Formatted: Indent: Left: 0.75", No bullets or numbering

7. Pedoman penyusunan SOP

. Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah:nama Puskesmas,
logo Pemda, dan logo Puskesmas, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas,
sedangkan nama organisasi adalah nama Puskesmas.
. Kotak Heading :masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.dokumen, Formatted: Space After: 0 pt

No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi

sebagai berikut :
0) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah daerah, Formatted: Indent: First line: 0", Space After: 0 pt
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
1) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
1) No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka. Contoh: 00
untuk dokumen baru , revisi 01 untuk dokumen revisi pertama dan
seterusnya..
a) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total Formatted: Space After: 0 pt

halaman untuk SOP tersebut. misalnya : 1-2, 1-3.

a) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan di
Puskesmas yaitu Standar Operasional Prosedur (SOP).
a) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
1) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas Formatted: Indent: First line: 0", Space After: 0 pt

disertai nama lengkap dan NIP.

. Isi SOP : Formatted: Space After: 0 pt

0) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
0) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
0) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
0) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
0) Prosedur langkah- langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
0) Diagram Alir : untuk tindakan klinis
0) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
0) Dokumen terkait : berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
1. Notulen
. semua kegiatan rapat, pertemuan, lokakarya mini harus dibuat catatan notulen
rapat.
. Memuat: hari/tanggal, acara, tempat, waktu, jalannya acara, dan tanda tangan
notulis dan diketahui oleh Kepala Puskesmas Girimulyo I.
1. Daftar Hadir
. Digunakan untuk rapat, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini tribulanan,
kunjungan tamu, dan kegiatan keluar gedung yang berbentuk pertemuan.
. Format daftar hadir memuat: No, Nama,Jabatan,Alamat, tanda tangan.
 1. Daftar Tilik
. Daftar tilik adalah instrument yang dipergunakan untuk membantu menilai
kepatuhan terhadap SOP.
. Daftar tilik dibuat untuk pelaksanaan audit.
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Centered

BAB III
AB III PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen adalah sistem yang memuat cara penyusunan, cara Formatted: Indent: Left: 0"

pengesahan, cara pengkodean, cara distribusi, cara penyimpanan, cara peninjauan dan revisi,
dan cara pemusnahan semua level dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Girimulyo I. Cara
pengendalian dokumen diatur dengan prosedur dan harus dipahami dan dilaksanakan oleh
semua karyawan Puskesmas.
A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3"

1. Cara penyusunan dokumen disesuaikan dengan tingkat kewenangan dan pelaksanaan Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Normal, Indent: First line: 0.3", No bullets or
tugas: numbering
. Kebijakan disusun oleh pejabat struktural. Formatted: Indent: Left: 0.34", Numbered + Level: 1 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
. Pedoman/manual disusun oleh manajemen representative (MR) atau Wakil Aligned at: 0.5" + Indent at: 0.75"

Manajemen, koordinator pelaksana, ketua tim atau karyawan yang ditunjuk dengan
mengacu pada kebijakan yang sudah ada.
. Standar Operasional Prosedur (SOP) disusun oleh pelaksana masing-masing.
. Rekaman sebagai bukti telusur dibuat sesuai kebutuhan oleh pelaksana kegiatan
dengan mengacu pada level dokumen di atasnya.
. Dokumen disusun sesuai dengan format yang telah dibakukan.
. Dokumen disusun dalam bentuk soft copy dan hard copy.
. Dokumen yang berbentuk pedoman/KAK/SOP harus disosialisasikan kepada
karyawan/unit terkait.
. Dokumen disusun berdasarkan Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Formatted: Indent: Left: 0.59", No bullets or numbering

Girimulyo I.
D. CARA PENGESAHAN DOKUMEN Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3", Numbered +
Semua dokumen yang ada di Puskesmas disahkan sebelum diberlakukan. Cara Level: 1 + Numbering Style: A, B, C, … + Start at: 1 +
Alignment: Left + Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
pengesahan dokumen adalah sebagai berikut:
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.3"
. Dokumen yang telah jadi diteliti dan ditetapkan kebenarannya oleh Tim Manajemen
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Mutu. Formatted: Indent: Left: 0.34", Numbered + Level: 1 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
. Dokumen level 1-3 harus mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas. Aligned at: 0.75" + Indent at: 1"

. Kepala Sub Bagian Tata Usaha membubuhkan paraf di sisi sebelah kanan nama
Kepala Puskesmas
. Dokumen yang telah diparaf oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dapat ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
. Setelah mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas berarti dokumen tersebut
harus dilaksanakan.

D. CARA DISTRIBUSI DOKUMEN Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3", Numbered +
Dokumen yang sudah jadi harus didistribusikan sesuai kebutuhan. Cara mendistribusikan Level: 1 + Numbering Style: A, B, C, … + Start at: 1 +
Alignment: Left + Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"
dokumen adalah sebagai berikut:
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.3"
. Dokumen yang telah disahkan kemudian digandakan sesuai kebutuhan unit terkait.
Formatted: Indent: Left: 0.34", Numbered + Level: 1 +
. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mencatat distribusi dokumen dalam buku Daftar Induk Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0.5" + Indent at: 0.75"
Dokumen dan Daftar Distribusi Dokumen agar mudah dalam pelacakan.
. Setiap pendistribusian dokumen dicatat dalam berita acara penerimaan dokumen.
. Setiap unit yang menerima dokumen harus melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan
dalam dokumen yang telah dibuat.
D. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3"

Agar dapat dimanfaatkan dengan baik dan terkendali, dokumen yang ada harus disimpan Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0.3"

dengan baik. Cara penyimpanan dokumen adalah sebagai berikut:

Master dokumen akreditasi disimpan di tempat khusus yang berada di bawah kendali Formatted: Indent: Left: 0.34", Numbered + Level: 1 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Tim Manajemen Mutu. Aligned at: 0.5" + Indent at: 0.75"

a. Rekaman sebagai bukti telusur disimpan di setiap unit sesuai tugas dan fungsi masing-
masing.
a. Dokumen dalam bentuk soft copy disimpan sebagai file akreditasi oleh Tim Manajemen
Mutu.
a. Penggandaan dokumen harus mendapatkan ijin dari Wakil Manajemen dan Kepala
Puskesmas.
a. Penyimpanan dokumen kadaluarsa/ pasca revisi dipisahkan dengan dokumen Formatted: Indent: Left: 0.59", No bullets or numbering

yang masih berlaku oleh pemegang masing – masing sesuai kewenangannya.

D. CARA PENINJAUAN DAN REVISI DOKUMEN Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3"

Dokumen yang sudah berlaku jika ditemukan ada ketidak sesuaian dapat dilakukan Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

peninjauan dan atau revisi. Cara peninjauan dan revisi dokumen: Formatted: Normal, Indent: First line: 0.3"

. Dokumen yang tidak sesuai dengan pelaksanaan atau maksud dan tujuan yang ada Formatted: Indent: Left: 0.34", Numbered + Level: 1 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
dapat ditinjau ulang. Aligned at: 0.5" + Indent at: 0.75"

. Revisi dokumen dapat dilakukan atas dasar adanya kebijakan baru, bukti ilmiah baru,
hasil dari audit internal maupun tinjauan manajemen.
. Revisi dokumen dilaksanakan oleh unit terkait sesuai tingkat kewenangannya.
. Dokumen baru hasil revisi berlaku setelah mendapat pengesahan dan dokumen yang
lama ditarik untuk dimasukkan kategori kadaluwarsa.
. Penulisan histori perubahan dilakukan pada lembar tersendiri dan harus dilakukan
dengan tulisan tangan.
. Penarikan dokumen kadaluwarsa dari tiap unit dilaksanakan oleh Tim Manajemn Mutu.

D. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.3"

Dokumen yang sudah tidak berlaku dalam batas waktu tertentu dapat dimusnahkan.Cara Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut: Formatted: Normal, Indent: First line: 0.3"

. Dokumen yang sudah kadaluwarsa dilakukan penarikan dari tiap unit oleh Tim Formatted: Indent: Left: 0.34", Numbered + Level: 1 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Manajemn Mutu. Aligned at: 0.5" + Indent at: 0.75"

. Penarikan dokumen kadaluwarsa dengan membuat berita acara penarikan dokumen.

. Dokumen kadaluwarsa disimpan di tempat khusus.
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa administrasi dan rekam medis setelah lima tahun
inaktif.
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa berupa persetujuan tindakan medik setelah
sepuluh tahun.
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa keuangan setelah dua puluh tahun (menurut
peraturan perundangan yang berlaku).
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa resep setelah tiga tahun Formatted: Indent: Left: 0.59", No bullets or numbering

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt, Indonesian

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Lampiran 1
Format Kop Dinas
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
1. PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628 Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Lampiran 2
Format Naskah SOP
Formatted: Indonesian

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Formatted: Font: (Default) Arial, 9 pt

PENDERITA Formatted: Font: (Default) Arial, 9 pt
HIPERTENSI………………………………………………… Formatted: Font: (Default) Arial, 9 pt
..
Formatted: Font: (Default) Arial, 9 pt
…………………………………………………..
……. (JUDUL SOP) ……. Formatted: Font: 9 pt

No.Dokumen : 001/SOP/PK/KIA/20… Formatted: Font: 9 pt

No.Revisi : 00 Formatted: Left
SOP
Tanggal Terbit : …/ …/ 20… Formatted: Font: 11 pt
Halaman : 1-31 Formatted: Font: 11 pt
Nama ……………………………
UPTD PUSKESMAS : Tuty Purwati Formatted: Font: 11 pt
GIRIMULYO I NIP. 19721111 200212 2 Formatted: Line spacing: single
004………………………………
Formatted: Font: 11 pt

1. Pengertian ASKEP Hipertensi adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada Formatted: Font: 11 pt
praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien dengan tekanan Formatted: Font: 11 pt
darah yang lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg pada berbagai tatanan Formatted: Line spacing: single
pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia.… .
2. Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah untuk penatalaksanaan Asuhan Formatted: Line spacing: single
Keperawatan Pada Penderita HipertensiSebagai acuan Formatted: Font: 11 pt
…………………………………………………….
3. Kebijakan Keputusan … Formatted: Line spacing: single
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar Depkes RI Tahun 2005.Pedoman … Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt, Font color: Black
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
5. Prosedur 1. Petugas mengkaji, mengumpulkan data, baik data subjektif maupun data
Formatted: Line spacing: single
objektif pasien Formatted: Font: 11 pt
2. Petugas menganalisa data yang terkumpul untuk menentukan diagnosa Formatted: Line spacing: single

keperawatan pasien dan menentukan prioritas diagnosa keperawatan Formatted: Font: 11 pt

yang akan ditangani

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada penderita hipertensi
diantaranya:
a. Resiko penurunan kardiak output b/d peningkatan afterload,
vasokontriksi, miocard iskemik, hipertrofi ventrikel
 b. Nyeri akut b/d peningkatan tekanan cerebral vaskuler
c. Perfusi jaringan tidak efektif:cerebral, renal, cardiac
d. Kurang pengetahuan:proses penyakit
3. Petugas menentukan tujuan yang akan dicapai
Tujuan mengacu pada diagnosa yang telah dibuat.
Pada point diagnosa :
a.Tekanan darah dapat dikelola dalam rentang yang dapat diterima,
frekuensi dan ritme jantung stabil, pasien mau bekerjasama menjaga
tekanan darahnya
b. Nyeri terkontrol
c. Perfusi jaringan efektif
d. Pengetahuan memadai
4. Petugas menentukan intervensi yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan
Adapun intervensi keperawatan berupa:
a. Monitor tekanan darah secara berkala
b. Auskultasi suara paru
c. Kaji nadi di sentral dan perifer
d. Kaji kepatuhan diit
e. Evaluasi efektifitas pemberian obat anti hipertensi
f. Kolaborasi pemberian antihipertensi yang tepat
g. Manajemen nyeri non farmakologi: relaksasi
h. Anjurkan untuk istirahat yang cukup
i. Berikan oksigen jika perlu
a. Beri edukasi kesehatan tentang proses penyakit dan manajemen Formatted: Line spacing: single, Numbered + Level: 1 +
hipertensiSubyek Predikat Obyek Numbering Style: a, b, c, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Aligned at: 0.22" + Indent at: 0.47"
b. ............… dan seterusnya
j. Formatted: List Paragraph, Justified, Right: 0", Line
spacing: single, Numbered + Level: 1 + Numbering Style: a,
6. Diagram Alir b, c, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.22" +
Indent at: 0.47"
Formatted: Font: (Default) Arial
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Tab stops: 1.98", Left
Formatted: List Paragraph, Indent: Left: 0.2", Line spacing:
single, Don't adjust space between Latin and Asian text,
7. Unit Terkait 1. Unit Pemeriksaan UMUM… …. Don't adjust space between Asian text and numbers, Tab
stops: 1.7", Left
Formatted: Font: (Default) Arial
Formatted: Line spacing: single
Formatted: List Paragraph, Line spacing: single, Numbered
+ Level: 3 + Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 +
Alignment: Right + Aligned at: 1.38" + Indent at: 1.5"
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Line spacing: single
Histori Perubahan
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial

No. Mulai Berlaku

Isi Perubahan
 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Lampiran 3 : Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
1. PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Normal, Left, No bullets or numbering

Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628 Formatted: Line spacing: 1.5 lines

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Font: 11 pt

NOMOR : / 20.. Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

TENTANG
…………………………………………………………………….. Formatted: Left

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….; Formatted: Font: 11 pt

b. bahwa……………………………………………; Formatted: Normal, No bullets or numbering

c. bahwa…………………………………………….; Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Font: 11 pt
Mengingat : 1. Undang-undang…………………………………………….;
Formatted: Font: 11 pt
2. Peraturan Pemerintah……………………………………….;
Formatted: Font: 11 pt
3. Permenkes…………………………………………………..; Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Font: 11 pt
MEMUTUSKAN Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Left

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: 11 pt
TENTANG………………………………………………………………..
Formatted: Left
KESATU : ……………………………………………………………………………
Formatted: Font: 11 pt
KEDUA : ……………………………………………………………………………
Formatted: Font: 11 pt
KETIGA : …………………………………………………………………………… Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: 11 pt

Ditetapkan di Girimulyo
Pada tanggal …………………
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I

Nama.................................................... Formatted: Font: 11 pt, Bold, Underline

Pangkat/Golongan............................... Formatted: Font: 11 pt

NIP. .....................................................
Formatted: Left

Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Lampiran 4 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt, Indonesian

Format Naskah Pedoman Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

PEDOMAN…………………………………………….. Formatted: Font: 11 pt

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: 11 pt, Indonesian

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

BAB I PENDAHULUAN Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: 11 pt
A. Latar Belakang
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
B. Tujuan Pedoman numbering

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia numbering
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS Formatted: Line spacing: 1.5 lines

A. Denah Ruang Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or

numbering
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA UPAYA Formatted: Line spacing: 1.5 lines

BAB V PENYEDIAAN LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
BAB I PENDAHULUAN Formatted: Font: 11 pt

F. Latar Belakang Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or

numbering
G. Tujuan Pedoman
H. Ruang Lingkup Pelayanan
I. Batasan Operasional
J. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN Formatted: Line spacing: 1.5 lines

D. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
numbering
E. Distribusi Ketenagaan
F. Jadwal Kegiatan

BAB III Standar Fasilitas Formatted: Line spacing: 1.5 lines

C. Denah Ruang Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or

numbering
D. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA UPAYA Formatted: Line spacing: 1.5 lines

BAB V PENYEDIAAN LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Lampiran 5 :
Format Naskah Panduan

PANDUAN PELAYANAN … Formatted: Font: 11 pt

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Font: 11 pt, Indonesian

Formatted: Normal, Left, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI
Formatted: Font: 11 pt

Ditetapkan di Girimulyo Formatted: Indent: First line: 0", Add space between
paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
Pada tanggal : ..................................
Formatted: Font: 11 pt
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I Formatted: Left, Indent: First line: 0", Add space between
paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines

Nama ................................................. Formatted: Font: Bold

NIP. ............................................ Formatted: Indent: Left: 0", Add space between

paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0", Add space
between paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5
lines

Formatted: Indent: First line: 0", Add space between

paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Indent: First line: 0", Add space between
paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
 Formatted: Indonesian

Formatted: Add space between paragraphs of the same

style, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Indent: First line: 0", Add space between

Lampiran 6
Format Naskah KAK ( KERANGKA ACUAN KEGIATAN )
paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Add space between paragraphs of the
same style, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Indonesian

KERANGKA ACUAN KEGIATAN Formatted: Font: 11 pt

………….. (JUDUL) Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

A. Pendahuluan Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or

numbering
… ….
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or

B. Latar Belakang numbering
… …. Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
numbering
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
Formatted: Normal, Indent: Left: 0", Line spacing: 1.5

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
numbering
Kegiatan Pokok:
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines
Rincian Kegiatan:

E. Cara Melaksanakan Kegiatan Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
numbering
…….
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

F. Sasaran Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or

numbering
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines
G. Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
numbering
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
numbering
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines, No bullets or
numbering
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Ditetapkan di Girimulyo Formatted: Font: 11 pt

Pada tanggal : .................................... Formatted: Indent: First line: 0", Add space between
paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I Formatted: Left, Indent: First line: 0", Add space between
paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines

Nama .............................................. Formatted: Indent: Left: 0", Add space between

paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
NIP. .............................................
Formatted: Left, Indent: First line: 0", Add space between
paragraphs of the same style, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Add space between paragraphs of the
same style, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Lampiran 7
Formatted ...
Format naskah daftar tilik
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
…………………………………………………..
Formatted ...
………………………………………………….. Formatted ...
……. (JUDUL SOP) ……. Formatted ...

No.Dokumen : 001/SOP/PU/KIA/20… Formatted ...

Formatted ...
DAFTAR No.Revisi : 00
Formatted ...
TILIK Tanggal Terbit : …/ …/ 20…
Formatted ...
Halaman : 1-1 Formatted ...
Formatted ...
UPTD PUSKESMAS nama ………………………..
Formatted ...
GIRIMULYO I NIP. …………………………..
Formatted ...
Formatted ...
Unit :…………………………………………………………………... Formatted ...
Nama Petugas :…………………………………………………………………… Formatted ...
Formatted ...
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….
Formatted ...
Formatted ...
Tidak Formatted ...
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Jumlah Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Compliance rate (CR)……………………%. Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Lampiran 8 Formatted ...
Format Notulen Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
NOTULEN
Formatted ...
Formatted ...
Pertemuan : Formatted ...
Hari / Tanggal : Formatted ...
Formatted ...
Tempat :
Peserta : Formatted: Indonesian

Susunan Acara Formatted: Indonesian

Hasil Pertemuan :

Mengetahui Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Kepala UPTD Puskemas Girimulyo I Pelaksana Kegiatan Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: Not at
0"
Formatted: Indonesian

Nama ……………………… Formatted: Font: Bold

NIP………………………….
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: Not at
0"
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: Not at
0"
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Lampiran 9 Formatted: Indonesian

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Pertemuan :……………………………………….
Hari dan Tanggal :………………………………………..
Tempat :………………………………………

No Nama Jabatan Alamat/ Instansi Tanda tangan

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Girimulyo, Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0", Line spacing:
1.5 lines
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
Formatted: Normal, Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

NAMA………………………….. Formatted: Font: Bold

NIP…………………………….. Formatted: Normal, Left, Indent: Left: 0", First line: 0",
Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Lampiran 11 Formatted: Font: 11 pt, Indonesian

Format Sampul Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Left, Indent: Left: 0", Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

KEPUTUSAN/PEDOMAN/PANDUAN/KERANGKA ACUAN KEGIATAN/STANDAR Formatted: Font: 11 pt

OPERASIONAL PROSEDUR Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

TENTANG
.........................................

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Nomor Dokumen : Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

 Nomor Revisi : Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Tanggal Terbit : Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Ditetapkan Formatted: Font: 11 pt

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Left

Formatted: Left

Nama Formatted: Font: 11 pt, Underline

Pangkat/ Golongan Formatted: Font: 11 pt, Not Bold

NIP Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: 11 pt, Indonesian

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I
Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628