PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN Formatted: Line spacing: 1.

5 lines
Formatted: Width: 8.5", Height: 12.99", Header distance
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I from edge: 0.49", Footer distance from edge: 0.49"

BAB I
BABPENDAHULUAN
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu.Untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perludisusun pengaturan-pengaturan (regulasi)
internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaanupaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perseorangan. Regulasi ini diatur dalam bentuk
Panduan Tata Naskah yang berisi dua jenis naskah, yaitu naskah yang berupa produk hukum
(regulasi) dan naskah yang bukan berupa produk hukum (naskah dinas).
Untuk mempersiapkan dokumen-dokumen tersebut perlu disusun Pedoman
Pengendalian Dokumen yang akan berisi tentang pedoman penulisan tata naskah dan
pengelolaan dokumen yang ada di Puskesmas. Tujuan disusunnya pedoman ini adalah:
a. tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya, Tim Mutu dalam menyusun dokumen akreditasi,
tersedianya pedoman bagi pendamping dalam mendampingi akreditasi,
c. tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi. Formatted: Indent: Left: 0.79", No bullets or numbering

A. TUJUAN Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Tujuan disusunnya pedoman ini adalah:

d. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana Formatted: Indent: Left: 0.24", Numbered + Level: 2 +
Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
Upaya, Tim Mutu dalam menyusun dokumen akreditasi, Aligned at: 0.75" + Indent at: 1"

d. Tersedianya pedoman bagi pendamping dalam mendampingi akreditasi, Formatted: English (United States)
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
d. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi.
Formatted: English (United States)
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

A. DASAR HUKUM
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Formatted: Space After: 0 pt

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
0. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
0. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
0. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
0. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
0. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
0. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
0. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Temapt Praktek Mandiri Dokter Gigi.
0. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
0. Peraturan Daerah kabupaten Kulon Progo Nomor 5 tahun 2008 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah .
0. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 60 th 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Pemerintah Daerah.
0. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 87 th 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Elektronik Pemerintah Daerah.
 BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH

A. KETENTUAN UMUM
Pedoman tata naskah ini diperuntukkan bagi penyusunan dokumen yang berupa
produk hukum (regulasi) dan dokumen yang bukan produk hukum (naskah dinas). Berikut
adalah definisi operasional dari istilah-istilah dalam pengendalian dokumen ini:
Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Girimulyo I.
1. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
1. Regulasi internal adalah seluruh dokumen terkait persyaratan akreditasi Puskesmas,
yaitu :
. Regulasi Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
0) Kebijakan Kepala Puskesmas
0) Pedoman Mutu/ Manual Mutu,
0) Pedoman-pedoman Manajemen, Upaya Pelayanan
0) Standar Operasional Prosedur (SOP)
0) Rencana Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
0) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
0) Kerangka Acuan Kegiatan
. Regulasi Penyelenggaraan Upaya Puskesmas:
0) Kebijakan Kepala Puskesmas
0) Pedoman Upaya Puskesmas,
0) Standar Operasional Prosedur (SOP),
0) Rencana Tahunan Program,
0) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Puskesmas,
0) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
0) Kebijakan Kepala Puskesmas
0) Pedoman Pelayanan Klinis
. Regulasi Pelayanan Klinis
0) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan Klinis,
0) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
0) Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Pelayanan klinis,
0) Regulasi Pelayanan Klinis di Puskesmas,
0) Pedoman Pelayanan Klinis,
0) Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis
2. Jenis dokumen akreditasi Puskesmas
Dokumen induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas, diberi stempel MASTER
DOKUMEN di halaman sebaliknya.Dokumen induk tidak perlu dibubuhi stempel
Puskesmas.
a. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “ DOKUMEN TERKENDALI”.
a. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “
DOKUMEN INFORMASI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
a. Dokumen kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda / stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

2. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
2. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atas nama UPTD yang
ditempatkan di bagian atas kertas.
2. Kebijakan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
2. Surat adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban
atau saran.
2. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran suatu hal.
2. Pedoman mutu atau manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
2. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan.
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses pekerjaan rutin tertentu.
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahun yang disusun sesuai
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kulon Progo sesuai visi
 misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Karena Puskesmas sudah menjadi Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) maka rencana lima tahunan yang dipakai adalah
Rencana Strategi Bisnis (RSB).
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. PTP memuat
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan datang dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) tahun berjalan.
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah kerangka yang disusun sebagai acuan dalam
melaksanakan program atau kegiatan di Puskesmas.
3. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses rapat.
3. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.

B. PENYELENGGARAAN TATA NASKAH

Tata naskah ini berlaku untuk semua dokumen yang ada di Puskesmas Girimulyo I,
harus dipahami dan dilaksanakan oleh semua karyawan. Penyelenggaraan tata naskah
dinas meliputi hal-hal berikut:
0. Pengelolaan surat masuk
. Petugas arsip mencatat surat masuk dalam daftar kendali, lembar disposisi sesuai
kode klasifikasi dan sifat surat untuk disampaikan kepada Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dan Kepala Puskesmas.Kepala Sub Bagian Tata Usaha memberikan paraf dan
penunjukan unit yang terdispo pada lembar disposisi.
. Surat disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk dilakukan disposisi.
. Petugas arsip menindaklanjuti disposisi surat dari Kepala Puskesmas dan
menyampaikan kepada yang bersangkutan.
. Jika surat memakai surat tugas, bagian umum dan kepegawaian membuatkan surat
tugas sesuai permintaan.
. Jika kepala puskemas tidak di tempat untuk jangka waktu lebih dari satu hari, disposisi
surat diambil alih oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
0. Pengelolaan surat keluar
. Konsep surat keluar sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau Kepala
Sub Bagian Tata Usaha diparaf sesuai tugas dan kewenangannya.
. Surat keluar yang telah ditandatangani pejabat berwenang dicatat dalam daftar
pengendali, diberi nomor dan stempel.
. Distribusi surat keluar dicatat dalam buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh
penerima surat.
. Arsip surat keluar disimpan oleh unit tata usaha.
0. Penggunaan kertas
. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram.
 . Ukuran kertas untuk kebijakan, surat menyurat, dokumen akreditasi dan bukti telusur
akreditasi adalah folio/F4.
. Ukuran kertas untuk laporan BLUD mrnggunakan A4
0. Pengetikan dokumen
. Menggunakan huruf Arial, judul ukuran 14, isi naskah ukuran 11.
. Judul diletakkan di tengah, dan ditebalkan (Bold)
. Judul SOP ukuran 12 dengan spasi 1, isi SOP ukuran 11 spasi 1,5
0. Penomoran
a. Penomoran harus seragam sesuai dengan hirarki yang ditentukan.
a. Romawi besar: I, II,III…..
a. Kapital besar: A, B, C…….
a. Angka: 1. 2. 3.,……..
a. Huruf kecil: a. b. c………..
a. Angka kurung: 1) 2) 3)……….
a. Huruf kecil kurung: a) b) c)……….
a. Simbol bulat.
0. Pengkodean
Setiap dokumen diberikan kode sesuai kelompok pelayanan:
. Administrasi Manajemen, dengan kode Adm
. Pelayanan Upaya, dengan kode PU
. Pelayanan Klinis, dengan kode PK
. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
. Daftar tilik disingkat Dt;
. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK;
. Surat Keputusan disingkat SK;
. Kebijakan disingkat Kb;
. Dokumen Eksternal disingkat Dek;
. Manual Mutu disingkat MM;
a. Pedoman disingkat PD;
a. Panduan disingkat PN:
a. Pedoman Mutu disingkat PM;
a. Audit Internal disingkat AI.
a. Pendaftaran, disingkat: PDF
a. Pelayanan Kegawatdaruratan: GADAR
a. Pelayanan Pengobatan Umum: PPU
a. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut: PGM
a. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana: KIA-KB
a. Pelayanan Laboratorium: LAB
a. Pelayanan Kefarmasian: FAR
a. Kasir: KAS
a. Pelayanan Promosi Kesehatan: Promkes
a. Pelayanan Gizi: GZ
 a. Pelayanan Kesehatan Lingkungan: PKL
a. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit: P2P
a. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat: Perkesmas
a. Kesehatan Lansia : LAN
a. Imunisasi : IM
a. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja : PKPR
a. Usaha Kesehatan Sekolah : UKS
a. Kesehatan dan Keselamatan Kerja : K3
a. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : PPI
a. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi: nomor urut penerbitan dokumen
berdasarkan jenis/singkatan untuk jenis dokumen/singkatan kode Upaya/kode unit
/tahun penerbitan dokumen. Contoh : 001/ SOP/ PK/LAB/2017
a. Penomoran kebijakan mengikuti aturan dari Pemda.
0. Tampilan
. Tampilan diseragamkan untuk semua dokumen akreditasi.
. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
0. Penulisan nama pengesahan
. Penulisan gelar dokter, dokter gigi adalah sebagai berikut dr. drg.
. Penulisan nama pengesahan dokumen dan laporan: diawali huruf capital
. Penulisan NIP dibuat berkelompok : tahun bulan tgl lahir, spasi, tahun bulan CPNS,
spasi kode jenis kelamin, spasi nomor urut.19721111 200212 2 004
0. Paraf, penandatanganan, dan penggunaan tinta untuk naskah dinas.
. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani pimpinan terlebih dahulu diparaf Kepala
Sub Bagian Tata Usaha sebelah kanan, selanjutnya tanda tangan Kepala
Puskesmas.
. Bila Kepala Puskesmas tidak di tempat, surat undangan, surat tugas, surat keterangan
dapat dimintakan tanda tangan pejabat struktural sesuai hirarki pelimpahan
wewenang.
. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
. Kepala Puskesmas menandatangani surat dinas dan dokumen akreditasi.
. Tinta yang digunakan untuk penulisan naskah dinas dan dokumen akreditasi adalah
hitam.
. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf berwarna biru tua
0. Stempel
. Stempel untuk naskah dinas menggunakan warna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani.
. Stempel pengendalian dokumen disesuaikan dengan jenis dokumen, yaitu :
1) Ungu untuk“MASTER DOKUMEN”, di cap di belakang semua halaman
2) Biru untuk “DOKUMEN TERKENDALI”, di cap di halaman 1
3) Hijau untuk dokumen “INFORMASI”, di cap di halaman 1
 4) Merah untuk dokumen “KEDALUWARSA”, di cap di halaman 1
Kop naskah dinas
. Kop naskah dinas memuat: sebelah kiri logo Pemda Kulon Progo; sebelah kanan
bertuliskan PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO (capital, ukuran 12, bold)
DINAS KESEHATAN (capital, ukuran 14, bold) UNIT PELAKSANA TEKNIS
DINAS(capital, ukuran 14, bold) PUSKESMAS GIRIMULYO I (capital, ukuran 18,
bold)Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628. semua ditulis Formatted: Font: Not Italic, English (United States)

dengan posisi tengah, ukuran huruf 11, cetak miring.

. Kop dokumen akreditasi sesuai dengan format dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi.
. Kop SOP halaman 1 berbeda dengan halaman 2 dan seterusnya.
1. Penomoran halaman
Penomoran halaman menggunakan ketentuan sebagai berikut:
. Surat dinas: tidak memakai nomor halaman.
. Surat Keputusan: tidak memakai nomor.
. SOP memakai nomor halaman sesuai dengan kop.
. Dokumen akreditasi lain memakai nomor di bagian bawah tengah halaman.

C. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

0. Penyusunan Kebijakan
. Judul : huruf kapital
. Nomor : sesuai sistem penomoran yang berlaku
. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
huruf kapital,
. Konsideran:
0) Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menajdi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:), dan diletakkan
di bagian kiri. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran huruf kecil
dan dimulai dengan kata bahwa, “b” huruf kecil.
0) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan
sesuai hirarki yang memerintahkan pembuatan keputusan. Konsideran diletakkan
di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Tata urutan perundangan
sesuai hirarki diberi nomor angka 1, 2 dan seterusnya. dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;) Adapun urutan penulisan dasar hukum adalah sebagai berikut:
) Undang-Undang
) Peraturan Pemerintah
) Keputusan Presiden
) Peraturan Presiden
) Instruksi Menteri
) Peraturan Menteri
 Keputusan Menteri
a) Peraturan Daerah (Perda)
a) Keputusan Bupati
a) Peraturan Bupati
. Diktum:
0) diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, huruf kapital, diletakkan di tengah
margin;
0) diktum“Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata “Menimbang” dan “mengingat”, huruf awal dengan kapital,
diakhiri tanda baca titik dua (:);
0) nama keputusan sesuai dengan judul, huruf kapital diakhiri tanda titik.
. Batang tubuh
0) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan dalam diktum, misalnya
kesatu, kedua, dan seterusnya.
0) Dicantumkan saat berlakunya keputusan/perubahan lain.
0) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada halaman terakhir
ditandatangani pejabat yang menetapkan.
0) Kaki: memuat penandatanganan keputusan, terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat.
0) Penandatanganan: oleh kepala FKTP ditulis nama, Pangkat/golongan dan NIP
0) Lampiran: pada sisi kanan atas dicantumkan judul, dan terdapat tandatangan
Kepala Puskesmas setiap lampirannya.
0) Untuk peraturan pada batang tubuh tidak ditulis dalam diktum tapi dalam bab dan
pasal.

2. Penyusunan Manual Mutu

Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
a. Cakupan umum didalam penerapan mutu,
a. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,
a. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
a. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
0) Pendahuluan,
) Latar belakang
) Ruang lingkup
) Tujuan
) Pengendalian dokumen
0) Landasan hukum
0) Istilah dan Definisi
0) Sistem Manajemen Mutu
) Persyaratan Umum
) Pengendalian Dokumen
) Pengendalian Rekaman
 0) Tanggung Jawab Manajemen
) Komitmen Manajemen
) Fokus pada Pelanggan
) Kebijakan Mutu
) Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
) Komunikasi Internal
0) Tinjauan Manajemen
) Umum
) Masukan Tinjauan
) Luaran Tinjauan
0) Manajemen Sumber daya
) Penyediaan Sumber Daya
) Manajemen Sumber Daya Manusia
) Infrastruktur
) Lingkungan Kerja
0) Penyelenggaraan Pelayanan
) Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
) Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
0) Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
) Umum
) Pemantauan dan Pengukuran
) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
) Analisis Data
) Peningkatan Berkelanjutan
) Tindakan Korektif
) Tindakan Preventif
0) Penutup.
3. Rencana Lima Tahunan
Rencana lima tahunan BLUD UPTD Puskesmas Girimulyo I adalah Rencana Strategi
Bisnis yang memuat:
. Pendahuluan
. Profil Puskesmas
. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran
. Strategi Puskesmas
. Neraca Keuangan
. Prosedur Pelaksanaan dan Akuntabilitas Program
. Penutup
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Perencanaan tahunan dibuat setiap tahun dengan mempertimbangkan kebijakan yang
berlaku, hasil analisis kegiatan tahun sebelumnya, serta usulan dari masyarakat dan lintas
sektor. Tahap-tahap penyusunan PTP adalah sebagai berikut:
. penyusunan RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
 1) analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
) identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
) menetapkan urutan prioritas masalah
) merumuskan masalah
) mencari akar penyebab masalah
1) penyusunan RUK
) kegiatan tahun yang akan datang
) kebutuhan sumber daya
) rekapitulasi rencana usulan kegiatan
a. penyusunan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)
1) mempelajari alokasi kegiatan
1) membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
1) menyusun rencana awal secara rinci
1) mengadakan lokakarya mini
1) membuat rencana pelaksanaan kegiatan
5. Pedoman
Format sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:
. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Mingguan
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
 A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

6. Kerangka Acauan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Pendahuluan
a. Latar Belakang
a. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
a. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
a. Cara Melaksanakan Kegiatan
a. Sasaran
a. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
a. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
a. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
7. Pedoman penyusunan SOP
. Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah:nama Puskesmas, logo
Pemda, dan logo Puskesmas, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas,
sedangkan nama organisasi adalah nama Puskesmas.
. Kotak Heading :masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
0) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah daerah,
0) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
1) No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka. Contoh: 00
untuk dokumen baru , revisi 01 untuk dokumen revisi pertama dan seterusnya..
a) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : 1-2, 1-3.
a) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan di
Puskesmas yaitu Standar Operasional Prosedur (SOP).
a) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
1) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas
disertai nama lengkap dan NIP.
. Isi SOP :
0) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
0) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
0) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
0) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
0) Prosedur langkah- langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
0) Diagram Alir : untuk tindakan klinis
0) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
0) Dokumen terkait : berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
1. Notulen
. semua kegiatan rapat, pertemuan, lokakarya mini harus dibuat catatan notulen
rapat.
. Memuat: hari/tanggal, acara, tempat, waktu, jalannya acara, dan tanda tangan
notulis dan diketahui oleh Kepala Puskesmas Girimulyo I.
1. Daftar Hadir
. Digunakan untuk rapat, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini tribulanan,
kunjungan tamu, dan kegiatan keluar gedung yang berbentuk pertemuan.
. Format daftar hadir memuat: No, Nama,Jabatan,Alamat, tanda tangan.
1. Daftar Tilik
 Daftar tilik adalah instrument yang dipergunakan untuk membantu menilai
kepatuhan terhadap SOP.
a. Daftar tilik dibuat untuk pelaksanaan audit.

BAB III
AB IIIPENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen adalah sistem yang memuat cara penyusunan, cara pengesahan,
cara pengkodean, cara distribusi, cara penyimpanan, cara peninjauan dan revisi, dan cara
pemusnahan semua level dokumen yang ada di UPTD Puskesmas Girimulyo I. Cara
pengendalian dokumen diatur dengan prosedur dan harus dipahami dan dilaksanakan oleh
semua karyawan Puskesmas.
A. CARA PENYUSUNAN DOKUMEN
1. Cara penyusunan dokumen disesuaikan dengan tingkat kewenangan dan pelaksanaan
tugas:
Kebijakan disusun oleh pejabat struktural.
a. Pedoman/manual disusun oleh manajemen representative (MR) atau Wakil Manajemen,
koordinator pelaksana, ketua tim atau karyawan yang ditunjuk dengan mengacu pada
kebijakan yang sudah ada.
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) disusun oleh pelaksana masing-masing.
a. Rekaman sebagai bukti telusur dibuat sesuai kebutuhan oleh pelaksana kegiatan
dengan mengacu pada level dokumen di atasnya.
a. Dokumen disusun sesuai dengan format yang telah dibakukan.
a. Dokumen disusun dalam bentuk soft copy dan hard copy.
a. Dokumen yang berbentuk pedoman/KAK/SOP harus disosialisasikan kepada
karyawan/unit terkait.
a. Dokumen disusun berdasarkan Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas
Girimulyo I.
D. CARA PENGESAHAN DOKUMEN
Semua dokumen yang ada di Puskesmas disahkan sebelum diberlakukan. Cara
pengesahan dokumen adalah sebagai berikut:
. Dokumen yang telah jadi diteliti dan ditetapkan kebenarannya oleh Tim Manajemen
Mutu.
. Dokumen level 1-3 harus mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas.
. Kepala Sub Bagian Tata Usaha membubuhkan paraf di sisi sebelah kanan nama Kepala
Puskesmas
. Dokumen yang telah diparaf oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dapat ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
. Setelah mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas berarti dokumen tersebut harus
dilaksanakan.

D. CARA DISTRIBUSI DOKUMEN

Dokumen yang sudah jadi harus didistribusikan sesuai kebutuhan. Cara mendistribusikan
dokumen adalah sebagai berikut:
. Dokumen yang telah disahkan kemudian digandakan sesuai kebutuhan unit terkait.
. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mencatat distribusi dokumen dalam buku Daftar Induk
Dokumen dan Daftar Distribusi Dokumen agar mudah dalam pelacakan.
. Setiap pendistribusian dokumen dicatat dalam berita acara penerimaan dokumen.
. Setiap unit yang menerima dokumen harus melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan
dalam dokumen yang telah dibuat.
D. CARA PENYIMPANAN DOKUMEN
Agar dapat dimanfaatkan dengan baik dan terkendali, dokumen yang ada harus disimpan
dengan baik. Cara penyimpanan dokumen adalah sebagai berikut:
Master dokumen akreditasi disimpan di tempat khusus yang berada di bawah kendali
Tim Manajemen Mutu.
a. Rekaman sebagai bukti telusur disimpan di setiap unit sesuai tugas dan fungsi masing-
masing.
a. Dokumen dalam bentuk soft copy disimpan sebagai file akreditasi oleh Tim Manajemen
Mutu.
a. Penggandaan dokumen harus mendapatkan ijin dari Wakil Manajemen dan Kepala
Puskesmas.
a. Penyimpanan dokumen kadaluarsa/ pasca revisi dipisahkan dengan dokumen
yang masih berlaku oleh pemegang masing – masing sesuai kewenangannya.
D. CARA PENINJAUAN DAN REVISI DOKUMEN
Dokumen yang sudah berlaku jika ditemukan ada ketidak sesuaian dapat dilakukan
peninjauan dan atau revisi. Cara peninjauan dan revisi dokumen:
. Dokumen yang tidak sesuai dengan pelaksanaan atau maksud dan tujuan yang ada
dapat ditinjau ulang.
. Revisi dokumen dapat dilakukan atas dasar adanya kebijakan baru, bukti ilmiah baru,
hasil dari audit internal maupun tinjauan manajemen.
. Revisi dokumen dilaksanakan oleh unit terkait sesuai tingkat kewenangannya.
. Dokumen baru hasil revisi berlaku setelah mendapat pengesahan dan dokumen yang
lama ditarik untuk dimasukkan kategori kadaluwarsa.
. Penulisan histori perubahan dilakukan pada lembar tersendiri dan harus dilakukan
dengan tulisan tangan.
. Penarikan dokumen kadaluwarsa dari tiap unit dilaksanakan oleh Tim Manajemn Mutu.

D. CARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Dokumen yang sudah tidak berlaku dalam batas waktu tertentu dapat dimusnahkan.Cara
pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut:
. Dokumen yang sudah kadaluwarsa dilakukan penarikan dari tiap unit oleh Tim
Manajemn Mutu.
. Penarikan dokumen kadaluwarsa dengan membuat berita acara penarikan dokumen.
. Dokumen kadaluwarsa disimpan di tempat khusus.
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa administrasi dan rekam medis setelah lima tahun
inaktif.
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa berupa persetujuan tindakan medik setelah
sepuluh tahun.
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa keuangan setelah dua puluh tahun (menurut
peraturan perundangan yang berlaku).
. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa resep setelah tiga tahun
Lampiran 1
Format Kop Dinas
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
1. PUSKESMAS GIRIMULYO I
Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628
Lampiran 2
Format Naskah SOP

KEJANG Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

DEMAM …………………………………………… Formatted: Font: 9 pt
…….. Formatted Table
…………………………………………………..
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
……. (JUDUL SOP) …….
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
No.Dokumen : 001/SOP/PK/PPU/2018
Formatted: Font: (Default) Arial
No.Revisi : 00
SOP Formatted: Left
Tanggal Terbit : 03/01/ 2018
Halaman : 1-2 Formatted: Font: 11 pt, Not Bold
drg. Lia Desire Octarina Formatted: Font: 11 pt
NIP. 19801025 200801 2
UPTD PUSKESMAS Formatted: Font: 11 pt
006Nama
GIRIMULYO I …………………………… Formatted: Line spacing: single
NIP. ………………………………
Formatted: Line spacing: single

1. Pengertian Kejang Demam (KD) adalah bangkitan kejang yang terjadi pada Formatted: Left, None, Line spacing: single, Don't keep
with next, Don't keep lines together
kenaikan suhu tubuh (suhu rektal > 38o C) akibat dari suatu proses Formatted: Font: 11 pt

ekstra kranial.… . Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Line spacing: single
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan Langkah-langkah penyakit Kejang
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Demam (KD) dengan tepat.Sebagai acuan Formatted: Line spacing: single
……………………………………………………. Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No 870/002/GM1/1/2018 Tentang Jenis-jenis Formatted: Line spacing: single

Pelayanan, Jadwal Pelayanan dan Penanggung Jawab Pelayanan

Puskesmas

Formatted: Line spacing: single

4. Referensi Permenkes No.5 tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan PrimerKeputusan …
5. Prosedur 1. Petugas menerima pasien dengan baik.
2. Petugas melakukan anamnesis, menemukan adanya: riwayat
Formatted: Body Text, Justified, Space Before: 0 pt, Line
spacing: 1.5 lines, Numbered + Level: 1 + Numbering Style:
1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25"
+ Indent at: 0.5", Widow/Orphan control, Adjust space
between Latin and Asian text, Adjust space between Asian
text and numbers, Tab stops: 0", Left + 0.55", Left +
0.98", Left + 1.18", Left + Not at 0.93"
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

perjalanan penyakit dan faktor pencetus atau penyebab kejang.
Riwayat kejang kondisi medis yang berhubungan: obat-obatan,
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
 trauma, gejala infeksi, keluhan neurologis, nyeri atau cedera
akibat kejang. Faktor risiko: Demam yang berperan pada KD,
akibat: Infeksi saluran pernafasan, Infeksi saluran pencernaan,
Infeksi saluran air seni, Roseola infantum dan Paska imunisasi.
Derajat demam: 75% dari anak dengan demam ≥ 390C dan
25% dari anak dengan demam > 400C. Usia : Umumnya terjadi
pada usia 6 bulan – 6 tahun, Puncak tertinggi pada usia 17 –
23 bulan, Kejang demam sebelum 5 – 6 bulan mungkin
disebabkan oleh infeksi SSP, Kejang demam diatas umur 6
tahun, perlu dipertimbangkan febrile seizure plus (FS+). Gen :
Risiko meningkat 2 – 3x bila saudara kejang demam dan Risiko
meningkat 5% bila orang tua menderita kejang demam.
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik, menemukan adanya tanda
patognomonis : tanda-tanda vital, mencari tanda-tanda trauma
akut kepala, dan adanya kelainan sistemik, terpapar zat
toksik, infeksi, atau adanya kelainan neurologis fokal.
4. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang : Laboraturium darah
dan pemeriksaan urin.
5. Petugas melakukan penegakan diagnosis. Klasifikasi kejang demam
: Kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks. Diagnosis
banding : Meningitis, Ensefalitis, Epilepsi, Gangguan metabolik,
seperti: gangguan elektrolit. Komplikasi : Kerusakan sel otak,
Risiko kejang atipikal apabila kejang demam sering berulang.
6. Petugas melakukan tatalaksana komprehensif : Keluarga pasien
diberikan informasi selengkapnya mengenai kejang demam
dan prognosisnya. Pemberian farmakoterapi untuk mengatasi
kejangnya adalah dengan: Diazepam, Buccal midazolam,
Lorazepam intravena.
7. Petugas melakukan konseling dan edukasi : Prognosis dari
kejang demam, Tidak ada peningkatan risiko
keterlambatan sekolah atau kesulitan intelektual akibat kejang
demam, Kejang demam kurang dari 30 menit tidak
mengakibatkan kerusakan otak, Risiko kekambuhan penyakit
yang sama di masa depan, Rendahnya risiko terkena
epilepsi dan kurangnya manfaat menggunakan terapi obat
antiepilepsi dalam mengubah risiko itu.
8. Petugas memberikan resep kepada pasien untuk diserahkan unif
farmasi
9. Petugas mendokumentasikan semuahasil anamnesis ,pemeriksaan,
diagnose, terapi, rujukan,yang telah dilakukan dalam rekam medis
pasien
 10. Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan, diagnosa dan terapi
yang sudah tercatat dalam rekam medis.
a. Subyek Predikat Obyek
b. ............… dan seterusnya

6. Unit Terkait 1. PPU Formatted: List Paragraph, Numbered + Level: 1 +

Numbering Style: 1, 2, 3, … + Start at: 1 + Alignment: Left +
1.2. KIA Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5"

2.3. PUSTU

7. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
3. Umpan Balik Rujukan
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Histori Perubahan
Formatted: Font: (Default) Arial

No. Isi Perubahan Mulai Berlaku

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Lampiran 3 : Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
1. PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Normal, Left, No bullets or numbering

Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628 Formatted: Line spacing: 1.5 lines

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Font: 11 pt

NOMOR : / 20.. Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

TENTANG
…………………………………………………………………….. Formatted: Left

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….; Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Normal, No bullets or numbering
 b. bahwa……………………………………………; Formatted: Font: 11 pt

c. bahwa…………………………………………….; Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: 11 pt

Mengingat : 1. Undang-undang…………………………………………….; Formatted: Font: 11 pt

2. Peraturan Pemerintah……………………………………….; Formatted: Font: 11 pt

3. Permenkes…………………………………………………..; Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: 11 pt

MEMUTUSKAN Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Left

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Font: 11 pt
TENTANG………………………………………………………………..
Formatted: Left
KESATU : ……………………………………………………………………………
Formatted: Font: 11 pt
KEDUA : ……………………………………………………………………………
Formatted: Font: 11 pt
KETIGA : ……………………………………………………………………………
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Font: 11 pt
Ditetapkan di Girimulyo
Pada tanggal …………………
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I

Nama.................................................... Formatted: Font: 11 pt, Bold, Underline

Pangkat/Golongan............................... Formatted: Font: 11 pt

NIP. .....................................................
Formatted: Left

Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Lampiran 4 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt, Indonesian

Format Naskah Pedoman Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

PEDOMAN…………………………………………….. Formatted: Font: 11 pt

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA UPAYA

BAB V PENYEDIAAN LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
BAB I PENDAHULUAN
F. Latar Belakang
G. Tujuan Pedoman
H. Ruang Lingkup Pelayanan
I. Batasan Operasional
J. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

D. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
E. Distribusi Ketenagaan
F. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
C. Denah Ruang
D. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA UPAYA

BAB V PENYEDIAAN LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

Lampiran 5 :
Format Naskah Panduan

PANDUAN PELAYANAN …
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Ditetapkan di Girimulyo
Pada tanggal : ..................................
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
Nama .................................................
NIP. ............................................
Lampiran 6
Format Naskah KAK ( KERANGKA ACUAN KEGIATAN )

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

………….. (JUDUL)
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I

A. Pendahuluan
… ….

B. Latar Belakang
… ….

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pokok:
Rincian Kegiatan:

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

…….

F. Sasaran

G. Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Ditetapkan di Girimulyo
Pada tanggal : ....................................
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
Nama ..............................................
NIP. .............................................

Lampiran 7
Format naskah daftar tilik

Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial
…………………………………………………..
Formatted: Font: 11 pt
…………………………………………………..
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
……. (JUDUL SOP) ……. Formatted: Font: 11 pt

No.Dokumen : 001/SOP/PU/KIA/20… Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: 11 pt
DAFTAR No.Revisi : 00
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
TILIK Tanggal Terbit : …/ …/ 20…
Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines
Halaman : 1-1 Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
UPTD PUSKESMAS nama ………………………..
GIRIMULYO I Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines
NIP. …………………………..
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
Unit :…………………………………………………………………... Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines
Nama Petugas :…………………………………………………………………… Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………. Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Tidak
Formatted ...
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Jumlah Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Compliance rate (CR)……………………%. Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Lampiran 8
Format Notulen

NOTULEN

Pertemuan :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Peserta :
Susunan Acara
Hasil Pertemuan :

Mengetahui Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Kepala UPTD Puskemas Girimulyo I Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: Not at
Pelaksana Kegiatan 0"
Formatted: Indonesian

Nama ……………………… Formatted: Font: Bold

 NIP………………………….
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: Not at
0"
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: Not at
0"
Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines

Lampiran 9 Formatted: Indonesian

Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR Formatted: Font: 11 pt

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Pertemuan :……………………………………….
Hari dan Tanggal :………………………………………..
Tempat :………………………………………

No Nama Jabatan Alamat/ Instansi Tanda tangan

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

 Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Girimulyo, Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0", Line spacing:
1.5 lines
Kepala UPTD Puskesmas Girimulyo I
Formatted: Normal, Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

NAMA………………………….. Formatted: Font: Bold

NIP…………………………….. Formatted: Normal, Left, Indent: Left: 0", First line: 0",
Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Left, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Lampiran 11
Format Sampul
 Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Left, Indent: Left: 0", Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial, 11 pt
Formatted: Line spacing: 1.5 lines
Formatted: Font: (Default) Arial

KEPUTUSAN/PEDOMAN/PANDUAN/KERANGKA ACUAN KEGIATAN/STANDAR

OPERASIONAL PROSEDUR
TENTANG
.........................................

Nomor Dokumen : Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Nomor Revisi : Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Tanggal Terbit : Formatted: Normal, Line spacing: 1.5 lines

Ditetapkan Formatted: Font: 11 pt

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I Formatted: Left

Formatted: Left

Nama Formatted: Font: 11 pt, Underline

Pangkat/ Golongan Formatted: Font: 11 pt, Not Bold

NIP Formatted: Font: (Default) Arial

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO I
Alamat :Nglengkong, Giripurwo, Girimulyo,KulonProgo, Kode Pos : 55674
Alamat Email : puskgirimulyo1.kp@gmail.com, HP : 0823-2485-8628