BAB I

PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP

sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal .
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku. Agar memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka
perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Maluk
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi UPTD Puskesmas Maluk untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan
bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata
penomorannya.

A. Dasar Penetapan Tata Naskah

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Maluk sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman

1
 Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang puskesmas
8. Permenpan RB Nomor 21 tahun 2021 tentang Tata Naskah
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Survey Akreditasi puskesmas
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 165 tahun 2023 tentang Standar Akreditasi
Puskesmas,
B. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala UPTD Puskesmas Maluk, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas Maluk, dan tim mutu dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam pelayanan dan standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman yang baku dalam pembuaatan dan penyusnan dokumen yang
ada di Puskesmas Maluk,
3. Dengan adanya pedoman Tata Naskah yang baku di UPTD Puskesmas Maluk
diharapkan bisa seragam dalam penyusunan dan pembuatan dokumen yang ada di
UPTD Puskesmas Maluk.
4. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala UPTD Puskesmas Maluk, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan,

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA

A. Pendahuluan
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan
upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. Pengertian Tata Naskah Dokumen di UPTD Puskesmas Maluk
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPTD Puskemas pada Dinas Kesehatan
Sumbawa Barat adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan
rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur( SOP ), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing- masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan

3
 tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur ( SOP ) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,
C. Jenis Dokumen Akreditasi
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c) Pedoman/manual mutu,
d) Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
c) Standar Operasional Prosedur (SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a) Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c) Pedoman Pelayanan Klinis,
d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Jenis Dokumen yang disediakan

4
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Maluk antara lain
adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

5
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN UPTD PUSKESMAS MALUK

A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Maluk sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Sasaran
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Dokumen
1. Pengertian
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Maluk yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi:
2. Jenis Dokumen
a. Jenis Dokumen berdasarkan Sumbernya
1) Dokumen Internal
a) Surat Keputusan/Kebijakan
b) Manual Mutu
c) Pedoman / Panduan
d) Kerangka Acuan Kegiatan
e) Standar Operasional Prosedur
2) Dokumen Eksternal
a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra system diantaranya :
(1) Undang-Undang
(2) Keputusan Menteri Kesehatan
(3) Peraturan Menteri Kesehatan
(4) Lain-lain
b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
6
D. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen
1) Penyusunan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Tim Mutu.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Revisi atau Perubahan Dokumen :
1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
2) Pengendalian Dokumen
a. Kebijakan dan Tanggung jawab
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Maluk dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.

7
 4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program. Dokumen Master disimpan oleh Tim
Manajemen Mutu.
5) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
7) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
8) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
9) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
10) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.

8
11) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
12) DOKUMEN INDUK memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen asli.
b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Maluk.
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
13) DOKUMEN TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
14) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Maluk Digunakan untuk
keperluan insidentil.
b) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
d) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
15) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU memiliki
ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.

9
 d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
16) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
17) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
18) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
19) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
20) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
21) Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi
bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3) Penyimpanan dokumen
a. Dokumen Medis
1) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib dsimpan sekurang- kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,

10
 2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a) Umum: resep umum,
b) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
c) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
b. Dokumen Non Medis
1) Dokumen Surat masuk disimpan di Ruang Tatausaha dan sudah diberikan
nomor indek buku agenda surat dan lembar disposisi surat.
2) Dokumen Surat keluar berupa undangan dan pemeritahuan diarsipakn oleh
Tatausaha dan Pemegang program pelaksana kegiatan yang bersangkutan.
3) Rekaman hasil kegiatan berupa laporan bulanan di simpan oleh masing
masing pemegang program kegiatan dan ditembuskan arsipnya ke bagian
penanggung jawab sistem informasi Puskesmas Maluk.
4) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program (admen)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
4) Penataan Dokumen
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang
ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.
5) Peminjaman dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan

11
6) Penetapan regulasi penomeran dokumen
a. Ketentuan Penomoran dalam pembuatan Dokumen
Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara Huruf kapital, angka dan huruf kecil,
seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
b. Ketentauan penulisan dan Penomoran Dokumen
1) Penulisan

12
a) Penulisan dokumen menggunakan bahasa indonesia baku di print menggnakan tinta
berwarna KODE KLASIFIKASI hitam dan
untuk A ADMINISTRASI gambar di
print 1 Umum / TU warna;
b) Ukuran 2 Kepegawaian kertas,
margin, 3 Data dan Sistem Informasi Puskesmas (Simpus) jenis hurup
dan 4 Keuangan ukuaran
5 Rumah Tangga/ Aset disesuaikan
6 Lain-lain
dengan jenis
B PELAYANAN ( UKP, UKM, UKM
dokumen yang dibuat
Pengembangan)
dengan ketentauan
1 UGD
yang telah ditetapkan
2 Rawat Inap
dalam pedoman
3 POLI Umum
pembuatan
4 POLI MTBS
dokumen yang dibuat;
5 POLI Gigi
c) Ukuran
6 POLI KIA
7 Konseling hurup untuk

8 Laboratorium didalam

9 Apotek kolom
10 Lain-Lain adalah 12
2) C PROGRAM / UKM ESSENSIAL Penomoran
1 Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB Ketentuan
2 Pelayanan Gizi penomoran
3 Kesehatan Lingkungan dokumen di
4 Promkes dan UKS Puskesmas
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) Maluk
6 Perawat Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) mengacu pada
7 Lain-lain
format
D PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN
penomoran
1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )
sebagai
2 UKGS
berikut :
3 UKGMD
Rumus
4 PERKESMAS
penomoran :
5 Kesehatan Jiwa
13
6 Kesehatan Indera / Mata
7 Lansia
8 Kesehatan Haji
9 Lain-Lain
 /KD/JD/PKM-M/M/YYY
Keterangan :
000 = Nomor Urut Dokumen ditulis 3 digit angka.
KD = Kode Dokumen
JD = Jenis Dokumen
PKM-M = Singkatan Puskesmas Maluk
M = Bulan pembuatan (romawi)/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
(1) Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000
Contohnya adalah : 001,002,003,004,005,006,007,… dstnya.
(2) Istilah baku untuk Kode Dokumen = KD, jenisnya adalah :
(3) Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JD, jenisnya adalah :
PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
SPT = Surat Perintah Tugas
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi ,
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat Contoh Penomoran Dokumen
7) Format – Format
001/A/SK/PKM-M/I/2023
14
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas Maluk
dilampirkan format- format sebagai berikut:
a. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
b. Format SK
c. Format Kerangak Acuan
d. Format Pembuatan Pedoman / Panduan
e. Format resep,
f. Format rujukan
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format Laporan KTD, KNC
j. Format pemeriksaan kir dokter calon pengantin
k. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
l. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
m. Format Kop Puskesmas
n. Format Surat umum
o. Format kegiatan harian pegawai
p. Format Rekam medis Rawat inap dan rawat jalan.
q. Format kartu pengobatan pasien TB
r. Format Surat Istirahat/ sakit
s. Format Notulen Apel
t. Format Notulen Rapat/Pertemuan

15
 BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan, Surat Keputusan

1. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Maluk yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas Maluk.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
a. Kertas ukuran F4
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
3. Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
a. Kop Surat : Berisi lambang Puskesmas berada disebelah kanan dan logo
Pemkab Sumbawa Barat berada di kiri; nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa Barat ditulis dengan ukuran huruf 14 huruf kapital, Bold dan posisi
di tengah nama Puskesmas dicantumkan UPTD ditulis dengan huruf kapital

16
 dan posisi di tengah jenis dengan ukuran 18 dan Bold; alamat Puskesmas
terdiri dari Jalan, Nomor,Kec, dan alamat email ditulis dengan Time New
Roman ukuran huruf 10 dan diberi garis tebal ukran 3
b. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan :Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas
2) Nomor :Ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPTD
Puskesmas Maluk.
3) Judul : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Maluk.
4) Dengan Rahmat Tuhan yang Maha Esa ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda
(,)
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf capital.
c. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
2) “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil;
3) Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan
tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, diakhiri dengan tanda baca(;).
d. Diktum:
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;

17
 2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
e. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/ keputusan.
f. Kaki :
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/
keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani.
g. Penandatanganan :
Peraturan/ Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Maluk ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Maluk, dituliskan nama lengkap dengan huruf capital tanpa
gelar, singkatan, dan Nip.
h. Lampiran peraturan / surat keputusan :
i. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan / surat
keputusan
j. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala Puskesmas , dituliskan
nama lengkap dengan gelar, Nip, huruf capital pada tiap kata masing-masing

18
dan tanpa singkatan

19
 Contoh Pembuatan Format SK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD. PUSKESMAS MALUK
Jln. Kesehatan No.05 Maluk, Tlp (0372)-635405. e-mail: malukpuskesmas@gmail.com

kebijakan sesuai
dengan sistem
penomoran Surat
Keputusan di
Puskesmas
(kepala)
Maluk
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MALUK
NOMOR : /A/SK/PKM-/I/2023

TENTANG
...............................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS MALUK

Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................

............................................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan
Keputusan Kepala U P T D Puskesmas Maluk Tentang

..................................................................................
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi

20
 Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
Konsideran
Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri
(Justify).
Menimbang:
• Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;)
• dan diletakkan di bagian kiri
• Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b, dst.
• Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.
• Mengingat :diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font:
Times New Roman 12 pt Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital. Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MALUK TENTANG ..............................................
Batang
tubuh
Kesatu : ……………………………dalam Lampiran
diktum
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Surat Keputusan ini.
1,5 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

21
ket uan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
ent perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst

22
 Diktum Menetapkan

1,15 spasi
Font:
Times New Roman 12
pt Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah Ditetapakan di: Maluk
dengan kata menimbang dan mengingat. Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; 1,15 spasi
Batang Tubuh Diktum KEPALA UPTD PUSKESMAS
Font: MALUK
Times New ROman 12
pt Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan NAMA KEPALAPUSKESMAS
diakhiri dengan tanda baca titik ( . )

Penandatanganan
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali huruf kapital. Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan
huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas Ditulis tanpa gelar dan NIP.

Font: Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Huruf capital di garis bawah

23
B. Manual Mutu
Pegertian
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
a. Sususnan dan Sistematika Penulisan Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi:
a) Penulisan
Aturan penulisan manual mutu sebagai berikut:
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2.5cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2.5 cm
d. Batas bawah : 2.5 cm
b) Susunan Penulisan Manual Mutu
Kata Pengantar BAB 1 Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
24
 B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan

25
 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Analisis data
d. Peningkatan berkelanjutan
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a) Proses pembelian
b) Verifikas barang yang dibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan
(Spesimen, rekam medis,dsb)
f) Managemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan
26
 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan umum:
a) Umum
b) Pemantauan
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
BAB VII Penutup
Lampiran (Jika
ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah,
Puskesmas Maluk perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Maluk
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPTD Puskesmas Maluk
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
27
a) Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah
sebagai berikut: Kertas ukuran F4
Jenis huruf Times New Roman Ukuran huruf 12
Spasi 1,5 Batas kertas:
Batas kanan : 2,5 cm
Batas kiri : 3 cm
Batas atas : 2,5 cm
Batas bawah : 2,5 cm
b) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Maluk dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan- kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan- kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
28
 Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/
Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Maluk: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Maluk
adalah sebagai berikut:
a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas Maluk bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b) Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Tengah, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
Maluk.
c) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d) Tim melakukan analisis kinerja.
e) Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Maluk dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja.
g) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas Maluk.
h) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Maluk
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a) Nomor : diisi dengan nomor urut
b) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya,
c) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
29
 tahap tahunan.
g) Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu dan
program kerja pengembangan sarana, dsb.
h) Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan
j) Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k) Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan. Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

D. Perencanaan Tngkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Maluk mencakup semua kegiatan yang dilakukan,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
30
 Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan, semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas Maluk.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas Maluk. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Tengah selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Tengah akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya
31
 yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas Maluk melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan mini lokakarya,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006.

32
 Aturan penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

E. Pedoman/ Panduan
a. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah- langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka UPTD Puskesmas Maluk
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
b. Sistematika Penulisan
a) Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
Batas kanan : 2,5 cm
Batas kiri : 3 cm
Batas atas : 2,5 cm
Batas bawah : 2,5 cm
33
b) Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Maluk untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Maluk.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas Maluk dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan.oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV
Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulana
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
i. Latar Belakang
ii. Tujuan Pedoman
iii. Ruang Lingkup Pelayanan Batasan Operasional
34
 iv. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan UPTD Puskesmas Maluk dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
F. Penyusunan Kerangka Acuan (KAK) program/kegiatan
1. Pengertian
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas Maluk, misalnya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan
bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
35
 tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
2. Sistematikan penulisan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
• Kertas ukuran F4
• Jenis huruf Times New Roman
• Ukuran huruf 12
• Spasi 1,5
• Batas kertas:
• Batas kanan : 2,5 cm
• Batas kiri : 3 cm
• Batas atas : 2,5 cm
• Batas bawah : 2,5 cm
Tatacara pembuatan Kerangka acauan kegiatan sebagai berikut :
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan
d. Tata Nilai
e. Metode Kegiatan dan Pelaksanaan
f. Sasaran
g. Teknik Pelaporan

2. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
36
 f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Sunber Dana
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
3. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal- hal sebagai berikut :
37
 Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah
dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
38
 mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Penutup berisikan kesimpulan dan hasil pemhasan secara singkat

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Sistematika Penulisan
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
• Kertas ukuran F4
• Jenis huruf Times New Roman
• Ukuran huruf 11
• Spasi 1,15
• Batas kertas:
• Batas kanan: 2,5 cm
• Batas kiri : 3 cm
• Batas atas : 2,5 cm
• Batas bawah : 2,5 cm
2. Cara Penulisan
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
• Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
• Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
39
 prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak- lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
• Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun
2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
➢ Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
➢ Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
➢ Prosedur untuk melakukan tindakan,
➢ Prosedur Penatalaksanaan
➢ Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
➢ Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
➢ Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan
salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah
“Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
• Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
• Manfaat SOP
• Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
• Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
40
 • Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
• Format SOP
❖ Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan.
❖ Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
❖ Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus
“SERAGAM”.
❖ Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
❖ Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

41
 DIISI JUDUL SOP HURUF
KAPITAL FONT TIME NEW
ROMAN, UKURAN 14,
HURUF TEBAL
No.
Dokumen :
No.
Diisi :0
Revisi
tulisa UPTD PUSKESMAS
Tgl. : Diisi tanggal
n Terbit pembuatan SOP MALUK
(huruf kapital, Font Times
(SOP) : diisi nomor halaman New Roman,
sesuai jumlah halaman ukuran 10 Teba,l spasi 1)
Halaman
SOP
(1/1,1/2,1/3 dst)
KABUPATEN FAHMI, SKM
SUMBAWA Nip. 197605202000122004
BARAT
(huruf kapital, Font ( DITANDA TANGAN OLEH KAPUS) (huruf kapital, Font Times
Times New Roman, Stempel Puskesmas New Roman,
ukuran 10 ukuran 10, spasi 1)
Tebal,spasi 1)
1. Pengertian - Diisi pengertian isi SOP
- Spasi 1,15
- Font Times New Roman 11
2. Tujuan - Diisi Tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
- Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
”
- Spasi 1,15
- Font Times New Roman 11
3. Kebijakan
- Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP
4. Referensi
- Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP
5. Prosedur - Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah- langkah kegiatan untuk menyelsaikan

42
6. Diagram - Bila diperlukan
 Bentuk balok :
Alir/
bagan alir  Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

Ya
o Keputusan :

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Uraikan unit terkait

9. Dokumen
Terkait

10. Rekam No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Hostoris diberlakukan
perubahan

43
Keterangan :
1. Judul SOP Ketentuan :
❖ Ditulis Sesuai Judul SOP
❖ Jenis huruf : Times New Roman
❖ Ukuran : 14 Pt di Bolt
2. Nomor SOP Ketentuan :
❖ No. /SOP/PKM-M/XX/2023
❖ No. Revisi 00
❖ Tgl Mulai Berlaku : 07 Januari 2019
❖ Halaman : 1-2 dst.
❖ Jenis huruf : Times New Roman
❖ Ukuran : 11 Pt tidak di Bold
3. Logo Puskesmas dan Logo Kabupaten
❖ Logo Puskesmas dan Kabupaten Sumbawa Barat Berwarna
❖ Ukuran Tinggi 3 cm
❖ Ukran Lebar 2,5 cm
4. Tulisan SOP
❖ Ditulis “ SOP”
❖ Jenis hurup : Times New Roman
❖ Ukuran : 16 Pt di Bolt
5. Nama Puskesmas
❖ Ditulis “UPTD PUSKESMAS MALUK”
❖ Jenis hurup : Times New Roman
❖ Ukuran : 10 Pt di Bolt
6. Nama Kabupaten
❖ Ditulis “KABUPATEN SUMBAWA BARAT”
❖ Jenis hurup : Times New Roman
❖ Ukuran : 10 Pt di Bolt
7. Nama Kepala Puskesmas
❖ : 10 Pt di Bolt
44
 ❖ Ditulis Nama Kepala Puskesmas Beserta Gelar dan NIP
❖ Jenis hurup : Times New Roman
8. Ukuran Tanda Tangan Puskesmas
❖ Ukuran Tinggi kolom 1,5 cm
❖ Ditandatangani dengan tinta warna biru
9. Batang Tubuh SOP
❖ Ditulis isi SOP
❖ Jenis Hurup : Times New Roman
❖ Ukuran : 11 Pt tidak di Bold
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit, tanda
tangan Kepala Puskesmas dan nama Kabupaten, Begitu juga dengan
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait
harus tetap ditulis didalam kotak/ tabel.
• Petujuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat dan logo Puskesmas.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP,
No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo
Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading
tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama UPTD Puskesmas Maluk.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: di isi sesuai dengan tatacara penomoran
dokumen yang berlaku di UPTD Puskesmas Maluk
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi
45
 nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama :
1-5, halaman kedua : 2- 5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur / Langkah - langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
46
 langkahnya. Adapun bagan alir yang di gunakan Puskesmas
Maluk yaitu diagram alir makro.
1. Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan
kegiatan- kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan
? Ya

Tidak

o Penghubung :o

Dokumen :o

Arsip :

g. Hal-hal yang perlu diperhatikan

47
 h. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
i. Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut

j. Rekam Hostiris Perubahan

Berisi tentang adanya perubahan dalam proses kerja tersebut
4. Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit
terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang
keberapa, dan distribusi kepada siapa.
1. Syarat penyusunan SOP :
• Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP
masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan
tersebut perlu disusun prosedurnya.
• Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Maluk hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
48
 hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
• SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
• Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
• SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas.
• SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6. Proses penyusunan SOP
a. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Maluk.
b. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
UPTD Puskesmas Maluk dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP
dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim Mutu.
c) Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
i. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
SOP yang telah disusunoleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan,
ii. Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak
terjadi duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
iii. Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
iv. Penyusunan SOP dilakukan dengan
mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi,
49
 untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa
dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP
klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus
dibuat/disusun.
Untukmelaku kan identifikasi kebutuhan SOP dapat
pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP
apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/UPTD Puskesmas Maluk. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(1) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas
bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(2) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
(3) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
50
1) Ada komitmen dari Kepala UPTD Puskesmas Maluk yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) UPTD Puskesmas Maluk agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah
yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Maluk,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti
contoh sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas
Maluk mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat
berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB,
dan lain sebagainya (namun tergantung didalam
pedoman tata naskah yang berlaku).
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit
kerja upaya Puskesmas Maluk.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang
berbeda misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom
unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
51
 b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di Ruang Arsip
UPTD Puskesmas Maluk atau Bagian Tata Usaha UPTD
Puskesmas Maluk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP foto copy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku
di UPTD Puskesmas Maluk.
d) SOP di unit upaya UPTD Puskesmas Maluk harus
diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil,
dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
SOP kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
pedoman tata naskah.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP.
52
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
▪ Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).
▪ Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
▪ Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
▪ Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
• Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
• Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
• Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
• Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
• Lakukan uji-coba,
• Lakukan perbaikan daftar tilik,
• Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

53
Σ Ya+Tidak

54
 (2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas
• dokumen revisi berada di lampiran tersendiri dari
SOP
(d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
H. Surat
A. Pengertian
Yang Dmaksud dengan :
1. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting
dan mendesak.
2. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
3. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
 4. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
5. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
6. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan
7. Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
9. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan yang
dikeluarkan olepejah bat yang berwenang.
10. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
12. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
13. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
14. Paraf adalah tanda tangan singkat.
B. Jenis Surat
Jenis Surat berdasarkan Kerahasiaannya sebagai berikut :
1. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang sifat materinya
memiliki tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan keamanan dan
 keselamatan negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak
yang tidak berhak akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara;
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara,
jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak
akan merugikan negara;
3. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara, yang perlu segera ditindaklanjuti; dan
4. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan biasa dan disampaikan kepada yang berhak.
C. Pengelolaan Surat
Pengelolaan surat meliputi ;
1. pengelolaan surat keluar;
2. tingkat keamanan;
3. kecepatan proses;
4. pengetikan naskah dinas; dan
5. warna dan kualitas kertas.
Tahapan Pengelolaan Surat
a. Surat Masuk
Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara:
(1) pengagendaan dan pengklasifikasian sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
(2) penomoran indeks Surat disesuaikan dengan tatacara dan
regulasi jenis dokumen surat sesuai aturan penomoran tata naskah;
(3) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dansurat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
(4) salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
(5) alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
 yang berwenang.
b. Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
(1) konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
(2) surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha
pada masing-masing satuan unit kerja;
(3) Aturan Penomoran surat disesuakan dengan tatacara
penomoroan tatanaskah yang delah dibuat dalam pedoman
tatnasakah;
(4) surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha. c. Kecepatan Proses
surat menyurat
Kecepatan proses Surat Menyurat, meliputi:
a) amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima dapat diberi tanda XXX pada pojok
kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar
disposisi;
b) segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima dapat diberi tanda XX pada pojok kanan
atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi;
c) penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
d) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
D. Jenis surat Resmi di UPTD Puskesmas Maluk
Jenis-jenis surat yang beredar dan di pakai di Puskesmas Maluk adalah;
1. Surat Undangan pertemuan
2. Surat ijin
3. Surat perjanjian
 4. Surat Perintah
5. Surat perintah perjalanan dinas
6. Surat keterangan sehat
7. Surat teguran disiplin pegawai
8. Surat edaran
9. Surat Pengantar, dll disesuiakam dengan kebutuhan program pelayan

E. Contoh Tata cara Pembuatan Surat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

UPTD. PUSKESMAS MALUK
Jln. Kesehatan No.05 Maluk, Tlp (0372)-635405. e-mail: malukpuskesmas@gmail.com

No Kepada
mo
r : Yth.
La .Aaaa
mp aaaaa
ira aaaaa
n : aa
Hal aaaaa
: aaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
 Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepala UPTD Puskesmas Maluk,

NAMA..............................
NIP.123456789101121
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen yang baik adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program, selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen di puskesmas Maluk diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka
terhadap saran- saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
Perubahan yang ada di tata naskah September 2023 ini adalah :
1. Didalam SOP wajib mencantumkan diagram alir
2. Dasar hukum terbitnya pedoman
3. Jenis huruf di SK menggunakan Times New Roman
4. Penandatanganan SK oleh Kepala Puskesmas Maluk, dituliskan nama lengkap
tanpa gelar, singkatan, Nip dan huruf capital