PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN UPTDK

KLINIK PRATAMA ARISHA

TAHUN 2017

KLINIK

ARISHA

Nomor :

Revisi :

Berlaku Tgl :

SIMPANG EMPAT
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi Klinik Pratama Arisha adalah bagaimana
mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik di Klinik Pratama Arisha diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Klinik Pratama
Arisha secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
internal dan dokumen eksternal. Dokumen internal adalah dokumen
yang berasal/dibuat oleh pihak klinik sendiri, sedangkan dokumen
eksternal adalah dokumen yang berasal dari luar klinik seperti dari
Permenkes, Undang-undang, dll. Dokumen internal terbagi lagi
menjadi Dokumen Induk (dokumen asli, dipegang oleh Admin),
Dokumen Terkendali (dokumen induk yang diperbanyak untuk
kepentingan), Dokumen tidak terkendali dan Dokumen Expayerd.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan system manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman,
Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
(regulasi) eksternal yang berlaku. Agar para pemangku kepentingan
Akreditasi Klinik Pratama Arisha memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Klinik Pratama Arisha.

B. TUJUAN
Pedoman penyusunan dokumen bertujuan agar memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Klinik Pratama Arisha. Pedoman ini bertujuan untuk
acuan bagi Pimpinan Klinik, Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab,
dan Pelaksana Upaya Kesehatan tim Klinik Pratama Arisha dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam akreditasi
klinik.

C. SASARAN
Sasaran Pedoman penyusunan dokumen ini adalah Pimpinan
Klinik, Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab, dan Pelaksana Upaya
Kesehatan di Klinik Pratama Arisha.

D. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 09 tahun 2014 tentang
klinik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
 BAB II
DOKUMEN KLINIK

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk klinik)
perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang
ditetapkan oleh pimpinan klinik. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi klinik dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di
Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan,
meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Pimpinan Klinik
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).

3. Dokumen Tidak Terkendali

 Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di klinik adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Klinik:
a. Kebijakan Pimpinan Klinik,
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang
ditetapkan oleh pimpinan klinik yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan
manajemen,
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Pedoman adalah naskah pemilik
yang memuat acuan yang bersifat umum dilingkungan
klinik yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk
 operasional/teknis dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
e. Standar operasional prosedur (SOP),
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No.035 Tahun 2012).
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
Kerangka Acuan merupakan dokumen perencanaan
kegiatan yang berisi penjelasan/keterangan mengenai
apa, mengapa, siapa, kapan, dimana, bagaimana, dan
berapa perkiraan biayanya suatu kegiatan. Dengan kata
lain, kerangka acuan berisi uraian tentang latar belakang,
tujuan, ruang lingkup, masukan yang duibutuhkan, dan
hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Pimpinan Klinik,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
 Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh klinik pratama
dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, klinik dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN

A. Kebijakan
Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan
Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan / Keputusan Pimpinan Klinik
Pratama Arisha
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik
Pratama Arisha
c. Judul : Ditulis judul Peraturan / Keputusan tentang
d. Penulisan menggunakan huruf Bookman Old Style dengan
ukuran huruf 12
e. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan
tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang diangkatannya sederajat atau lebih Tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu,diawali dengan nomor 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
Dan dikahiri dengan tanda titik.
e. Kaki:
Kaki Peraturan / Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/
Surat Keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang
terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan / Surat Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Arisha
ditandatangani oleh Pimpinan Klinik Paratama Arisha,
dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan / Surat Keputusan:
 a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan / Surat Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Pimpinan
Klinik Pratama Arisha.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/

Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Pimpinan Klinik Pratama Arisha
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Pimpinan Klinik
Pratama Arisha hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.

B. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Klinik Pratama Arisha. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Klinik Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana,
Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka acuan harus
jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.

Format :
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-
data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.

III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan, tujuan
terbagi menjadi dua jenis, yaitu :
A. Tujuan umum
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya.
B. Tujuan Khusus
Tujuan Khusus adalah tujuan secara rinci.

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan. Kegiatan pokok dan rincian
kegiatan dituangkan dalam bentuk tabel.

V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk,melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain. Cara melaksanakan kegiatan
dan sasaran dituangkan dalam bentuk tabel.

VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan Sasaran
Program/kegiatan.

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan

 Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dituangkan dalam bentuk tabel.

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

Format penyusunan kerangka acuan secara umum seperti

yang diatas, namun dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan.
C. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya
bentuk dan isi pedoman/panduan maka Klinik Pratama Arisha
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Pimpinan Klinik Pratama Arisha untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Pimpinan Klinik Pratama Arisha tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Pimpinan Klinik Pratama Arisha.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPT
Puskesmas IV Koto Kinali dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:

A. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik Pratama Arisha
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik Pratama
Arisha
BAB IV Struktur Organisasi Klinik Pratama Arisha
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

B. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Format penyusunan panduan/pedoman secara umum seperti

yang diatas, namun dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan.

D. SOP
Format SOP sebagai berikut:
1. Kop/heading SOP
2. Pengertian
Yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian /
menimbulkan banyak persepsi.
3. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.”
4. Kebijakan
Berisi kebijakan kepada Klinik yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut. Contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
445/...../SK/Pusk/2018 tentang pelayanan imunisasi
5. Referensi
Berisikan dokumen external sebagai acuan khusus
penyusunan SOP bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka
6. Prosedur
Bagian ini terdiri dari alat dan bahan, petugas yang
melaksanakan serta langkah-langkah.
 Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
7. Hal – hal yang diperlukan ...............
8. Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
9. Dokumen Terkait ....
10. Rekaman historis perubahan .....

Tata cara pengelolaan SOP

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP klinik
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP.
 BAB IV
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Pedoman Pengendalian Dokumen dan rekaman di klinik harus

ditetapkan oleh pimpinan klinik yang dijadikan acuan oleh seluruh
unit di klinik. Tujuan Pengendalian Dokumen dan rekaman adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
Dokumen adalah data yang mengandung arti dan media
pendukungnya. Media dapat berupa kertas, disket, magnetik,
elektronik atau optik, foto , master sampel atau gabungan dari hal
tersebut.

A. DOKUMEN
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment
dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan
sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar
Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat Identifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.

Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admin
di Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan Penanggung jawab UKM dan
UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Identifikasi /
perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/tim akreditasi klinik di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
 2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/tumpang tindih,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Pimpinan Klinik Pratama Arisha.

3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Pimpinan Klinik dan harus melalui
pemeriksaan oleh Kepala Tata Usaha untuk menghindari
kesalahan dokumen.
Jika ada dokumen yang harus disahkan pada saat Pimpinan
Klinik tidak berada di tempat maka pengesahan dapat dilakukan
oleh Kepala Tata Usaha. Dan jika keduanya tidak ada di tempat
maka harus ada bukti pelimpahan tugas/wewenang.

4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila
rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Pimpinan Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas,
atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara
terpusat.
Setelah disahkan, sekretariat memberi nomor dokumen yang
terdiri dari:
1. Penomoran untuk surat keluar oleh klinik,

445/.........../TU/KP-A/2018

Keterangan :

445 : Kode dari Klinik

.......... : Nomor urut surat yang keluar

TU : Bagian dari klinik yang mengeluarkan surat

KP-A : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

2. Penomoran untuk surat keluar oleh Poli,

445/.........../........../Pusk/2018

Keterangan :

445 : Kode dari Dinas Kesehatan

.......... : Nomor urut surat yang keluar

......... : Bagian dari Poli mana yang mengeluarkan surat

Pusk : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

3. Penomoran SK

445/.........../SK/KP-A/2018

Keterangan :

445 : Kode dari klinik

.......... : Nomor urut surat yang keluar

SK : Jenis dokmen
 KP-A : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

4. Penomoran Kerangka Acuan

445/.........../KA/KP-A/2018

Keterangan :

445 : Kode dari klinik

.......... : Nomor urut surat yang keluar

KA : Jenis dokmen

KP-A : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

5. Penomoran SOP

445/.........../SOP/KP-A/2018

Keterangan :

445 : Kode dari klinik

.......... : Nomor urut surat yang keluar

SOP : Jenis dokmen

KP-A : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

6. Penomoran Panduan/Pedoman

445/.........../PD/KP-A/2018

Keterangan :

445 : Kode dari klinik

.......... : Nomor urut surat yang keluar

 PD : Jenis dokmen

KP-A : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

7. Penomoran Daftar Tilik

445/.........../DT/KP-A/2018

Keterangan :

445 : Kode dari Dinas Kesehatan

.......... : Nomor urut surat yang keluar

DT : Jenis dokmen

KP-A : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

8. Penomoran Dokumen External

445/.........../DE/KP-A/2018

Keterangan :

445 : Kode dari klinik

.......... : Nomor urut surat yang keluar

DE : Jenis dokmen

KP-A : Nama instansi yang mengeluarkan surat

2018 : Tahun dimana surat dikeluarkan

b. Penggandaan Dokumen, kemudian dokumen di beri stempel

terkendali.
c. Mendistribusikan dokumen
Tata Cara Pendistribusian dokumen
o Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
 memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Klinik/Klinik sesuai pedoman tata naskah.
o Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
o Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti serta mengisi format usulan penambahan/
penarikan dokumen.

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen Asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim
Akreditasi Klinik/Klinik atau Bagian Tata Usaha Klinik
Pratama Arisha tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Klinik Pratama Arisha, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian
Tata Usaha untuk dimusnahkan, di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan/pengarsipan dokumen adalah selama 2 tahun.
Dokumen yang tidak berlaku lagi diberi stempel expayerd.
c. Dokumen di unit upaya klinik harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
klinik dikelompokan masing-masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

9. Pemusnahan Dokumen
Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan yaitu dua tahun, pemusnahan dokumen harus
menggunakan berita acara pemusnahan.
 BAB V
REKAM IMPLEMENTASI

B. REKAMAN
Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di
dalam kegiatan Klinik dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan
SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.

1. Tata Cara Penyimpanan

Rekaman asli disimpan oleh pelaksana kegiatan jika diperlukan
dibuat Foto copy rekaman dan disimpan dibagian administrasi
klinik, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan rekaman yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
Lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di klinik, yaitu selama 2 tahun.

2. Tata Cara Pengambilan

Bila ada rekaman yang ingin digunakan harus dicatat dalam
buku pengambilan, dan harus dikembalikan jika sudah
digunakan. Lama peminjaman selama 3 hari.

3. Pemusnahan
Penyimpanan rekaman adalah selama 2 tahun. Kemudian
dimusnahkan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan dengan
disertai berita acara.
 BAB VI

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Pimpinan Klinik, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
diharapkan dapat membantu Klinik sdan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi.
LAMPIRAN 1 : FORMAT SURAT KEPUTUSAN

KLINIK
KLINIK PRATAMA ARISHA
Jl. Prof Hamka Nomor 31
Simpang Empat Pasaman Barat
Hp. 081267976484 / 081276112436
ARISHA
Email : arishaklinik@yahoo.com

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ARISHA

NOMOR : 445/ /SK/KP-A/2018
TENTANG
.........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ARISHA,

Menimbang : a. bahwa...........;

b. bahwa untuk terlaksananya maksud huruf a diatas

perlu ditetapkan dengan keputusan kepala UPT
Puskesmas ............;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang
RPJMN Tahun 2015-2019;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 09 Tahun 2014
tentang klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 52 Tahun
 2015 tentang Renstra Kementerian Kesehatan Tahun
2015-2019;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
ARISHA ............ TENTANG .... DI Klinik ............

KESATU : Keputusan ......

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak keputusan ini ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Simpang Empat

pada tanggal

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ARISHA,

Dani Adrian
LAMPIRAN

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA ARISHA

NOMOR : 445/ /SK/KP-A/2018

TENTANG : ..................................

PIMPINAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ARISHA,

Dani Adrian
LAMPIRAN 2 : FORMAT SOP

JUDUL
KLINIK
Nomor : 445/ /SOP/KP-A/2018
Nomor Revisi :-
SOP
ARISHA
Tanggal Terbit :
Halaman :1/
KLINIK PRATAMA dr.Dani Adrian
RAWAT INAP
ARISHA

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 445/ /SK/KP-A/2018

tentang ...............

4. Referensi a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 09 Tahun 2014
tentang Klinik.

5. Prosedur A. Alat dan Bahan

1. .....
2. .....
B. Petugas yang melaksanakan
1. .....
2. .....

C. Langkah-langkah
1. .....
2. .....

6. Bagan Alir -

7. Hal-hal
yang perlu

diperhatikan

8. Unit Terkait 1. .....

 2. .....
3. .....
9.Dokumen

terkait

10.Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai

diberlakukan
historis

perubahan
LAMPIRAN 3 : CONTOH KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN

PROGRAM ORIENTASI KARYAWAN BARU

I. Pendahuluan
Dalam rangka untuk meningkatkan kapasitas kemampuan karyawan
baru, maka diperlukan suatu mekanisme untuk melakukan pembinaan
dan pembekalan kepada karyawan baru melalui program orientasi.

II. Latar Belakang

Masa orientasi akan memberikan pemahaman dan pengenalan bagi para
pegawai baru pada tugas dan fungsi serta visi misi Puskesmas, sehingga
para pegawai dapat segera melaksanakan tugas dan fungsinya serta
mampu memberikan dukungan yang tepat kepada pelaksanaan tugas
pelayanan di Puskesmas.

III. Tujuan
Sebagai pedoman pelaksanaan orientasi bagi karyawan baru guna
menjaga mengenal tata kerja dan lingkungan kerjanya

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1. Orientasi Umum Menentukan materi orientasi
Menentukan proses pelaksanaan orientasi
Menentukan cara penilaian masa orientasi
Menentukan hasil dari pelaksanaan orientasi
Melaporkan hasil pelaksanaan orientasi
2. Orientasi Khusus Menentukan materi orientasi

Menentukan proses pelaksanaan orientasi

Menentukan cara penilaian masa orientasi

Menentukan hasil dari pelaksanaan orientasi

Melaporkan hasil pelaksanaan orientasi

 V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
NO KEGIATAN PELAKSANAAN LINTAS PROGRAM LINTASSEKTO KET
POKOK KEGIATAN TERKAIT R TERKAIT
1. Orientasi dilakukan selama Seluruh Program - -
Umum (untuk lima atau
pegawai CPNS sepuluh hari,
baru, Pegawai dengan cara:
Baru, dan karyawan baru
Pegawai diperkenalkan
Pindahan dari keseluruh unit
Puskesma pelayanan yang
lain) ada di UPT
Puskemas IV
Koto Kinali
2. Orientasi di tempat kerja Program Terkait - -
Khusus karyawan akan
(Pegawai yang ditempatkan
pindah dari empat (4)
penanggung minggu, dengan
jawab cara menentukan
program) tempat kerja
karyawan baru
sesuai dengan
latar belakang
pendidikan
karyawan baru

VI. Sasaran
Sasaran dari kegiatan orientasi adalah karyawan baru dan karyawan
pindahan dari tempat kerja yang lain yang ditetapkan melalui SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pasaman Barat.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

NO KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KET
1. a. Pengenalan Visi dan a. 1 hari Klinik Penanggung
Misi Klinik Pratama Pratama jawab program
Arisha Arisha yang lama dan
Penanggung
b. Pengenalan tugas pokok jawab yang
dan fungsi Penanggung b. 2 hari baru
Jawab program di
 Klinik Pratama Arisha

c. Pengenalan
kegiatanprogram,
c. 6 hari
melibatkan dalam
jadwal kegiatan
program

d. Menugaskan
d. 2 hari
Penanggung Jawab Baru
dan Pelaksana Baru
mempelajari tatacara
pelaporan program atau
membuat laporan
program

e. Menugaskan
penanggung jawab
orientasi membuat e. 1 hari
rencana kegiatan selama
orientasi, mencatat
kegiatan selama
orientasi, membuat
laporan,
Melakukan evaluasi
setelah 6 bulan

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporanya.

Setelah selesai mengikuti program orientasi, dilakukan penilaian
terhadap karyawan baru dengan cara;
 Karyawan baru harus menyusun laporan kegiatan orientasi yang
diserahkan kepada Pimpinan Klinik Arisha .
 Hasil penilaian terhadap karyawan baru disampaikan kepada Kepala
Puskesmas.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Penanggungjawab program orientasi wajib mendokumentasikan,
melaporkan dan melakukan kegiatan program orientasi dan melaporkan
tiap semester kepada Pimpinan Klinik Pratama Arisha.