KLINIK PRATAMA ARISHA Nama :...............................................

Jl. Prof Hamka Nomor 31 Simpang No. RM :...............................................

Empat Pasaman Barat Tgl Lahir :...............................................
Hp. 081267976484/ 081276112436 JK :..............................................
Email: arishaklinik@yahoo.com Alamat :...............................................
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA METODE MST
(MALNUTRITION SCREENING TOOL)

NO. PARAMETER SKOR

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak 0
b. Tidak Yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan BB sebanyak
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunnya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Apakah Pasien dengan diagnosis khusus?
a. Tidak 0
b. Ya 2
(Diabetes Melitus/ Imunitas Menurun/ Diare/ Hipertensi/ Gangguan
Jantung / Gangguan Ginjal/ Post Partum/ Post SC/ Kehamilan dengan
atau tanpa penyulit)

TOTAL SKOR

Kesimpulan dan Tindak Lanjut:

Total skor ≥ 2 = Pasien Berisiko Malnutrisi, dan atau dengan kondisi

khusus/diagnosis khusus konsul ke Ahli Gizi
Total skor < 2 = Skrining ulang 7 hari/14 hari lagi