PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG Hari /Tanggal : ………………………………………….

DINAS KESEHATAN No Rm : ………………………………………….

UPT PUSKESMAS SULANG Nama : ………………………………………….
Jl. Raya Rembang Blora KM. 12
Telp. (0295) 6998755 Sulang 59254 Tanggal Lahir : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

SKRINING ASUHAN GIZI DEWASA

NO DESKRIPSI / FAKTOR RISIKO JAWABAN (SKOR)

1 Adakah penurunan BB dalam 6 bulan terakhir tanpa usaha
khusus?
a. Tidak 0
b. Tidak yakin (tanda-tanda baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunannya 2
2 Adakah penurunan nafsu makan (< ¾ porsi) / kesulitan menelan dan
mengunyah?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR ……….
3 Pasien Diagnosis Khusus/ pasien yang beresiko terjadi gangguan gizi Tidak / Ya
diantaranya di rawat di PONED, gangguan pernafasan berat, keganasan
dengan komplikasi, GGK, GGA, HD, DM,HT,Asam urat, kolesterol,
TG, sirosis, imunitas menurun, geriatric, atau kondisi sakit berat lain.
TOTAL SKOR
Skor > = 2 pasien berisiko gizi dan memerlukan asuhan gizi terstandar
Skor < 2 pasien diulang skrining gizi setelah 3 hari
Jika Point 3 jawabannya yam aka pasien memerlukan asuhan gizi terstandart

 REKOMENDASI NUTRISIONIS / DIETSIEN

Pasien memerlukan / tidak memerlukan Asuhan Gizi Terstandar *)

*) Coret yang tidak perlu

Nutrisionis/Dietisien

(…………………….)