NRM : 0503291201

Nama : Ke t ut Adn ya ni (KA)

JK : Perempuan
Tanggal Lahir : 3 Januari 1991

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

(MALNUTRITION SCREENING TOOL)

Parameter skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
o Tidak 0√
o Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
o Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
>145 Kg 4
2. Apakah asupan makan pasien bekurang karena
penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
o Tidak 0
o Ya 1√
Pasien diagnosis khusus atau pasien yang beresiko terjadi Ya
gangguan gizi diantaranya dirawat di IC/ICU/HCU, penurunan Tidak √
kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis,
asites, tumor, post op), gangguan pernafasan berat, keganasan
dengan komplikasi, gagal jantung, GGK, pasien HD, DM,
sirosis, imunitas menurun, geriarti, atau kondisi sakit berat lain.
Total skor 1
Skor 0 = Risiko Rendah
Skor 1 = Risiko Sedang
Skor ≥ 2 = pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
 FORMULIR ASUHAN GIZI RAWAT JALAN
Identitas Pasien
Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Alamat Dokter Pengirim Diagnosa Medis
SMA Petani Ringan & Alasangker Maghfradwivari G3P2A0 UK7 mg
Sedang dengan KEK
Alergi Makanan : -
Assesmen Gizi
Antropometri
 BB sebelum hamil : 39 kg
 BB sekarang :39 kg
 TB : 148 cm
 Lila : 21.5 cm
 Status Gizi : KEK

Biokimia
 HB : 12,6 mg/dl

Klinis/Fisik
 TD : 130/80 MmHg
 Penampilan fisik terlihat kurus
 Nafsu makan baik
 Mual/muntah (-)
Riwayat Diet
 Pola makan: px mengkonsumsi makan dengan porsi sama seperti sebelum hamil. Frekuensi 3x
makanan utama, sering konsumsi kopi 2 s/d 3 kali sehari. Belum pernah mendapatkan
penjelasan tentang gizi ibu hamil.
 Hasil Recall
Energi : 1318,2 kkal (64% dari kebutuhan).
Protein : 31,73 gr (36,46% dari kebutuhan).
Riwayat Personal
 Kehamilan ke-3.
 Umur 31 tahun.

Diagnosis Gizi
 Asupan protein dari energi.

Intervensi Gizi
 Konseling gizi
Materi : diet TETP untuk ibu hamil TW I (energi) 2052 kkal, protein 86, 95,91) lebih
menetapkan pada porsi dan jenis makanan yang dianjurkan dan dihindari.
 Pemberia PMI ibu hamil
1 dus/bulan (21 sachet/6 keping biscuit lapis)
 Monitoring dan Evaluasi
Monitoring
 Asupan
 Berat Badan
 Lila

Evaluasi
 Tingkat konsumsi dengan target 780% dari kebutuhan
 Berat badan target 1,6 s/d 2 kg setiap bulan
 Lila normal (>235 cm) selama kurang lebih 2 bulan kedepan

Pasien/Keluarga Pasien Singaraja,………………………………..

Ahli Gizi

(……………………………….)
(……………………………….)
NIP…………………………..