FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI PUSKESMAS BULELENG III

No. Rekam Medis : …………………………………………………………………

Nama : …………………………………………………………………
Tgl. Lahir/ Jenis Kelamin : …………………………….……………………….. / ( L / P )
Unit : ………………………….. Tanggal : …………………….. Waktu : ………………….
Tindakan : ……………………………………………………………………………………..

Tandai lokasi tindakan dengan tinta merah ( tanda “X” )

Saya telah mendapatkan informasi mengenai prosedur tindakan dan menyatakan
bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah benar.

Pasien / Keluarga Operator

(…………………….….………………..) (………………………………………..)