Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir-4 (Surat Keterangan Sehat)

    Diunggah oleh

    aulia rahmat
    56 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani untuk menjabat sebagai anggota KPU/Bawaslu. Terdapat informasi identitas pasien dan pernyataan bahwa pasien mampu secara jasmani dan rohani untuk menjalankan tugas sesuai undang-undang.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani untuk menjabat sebagai anggota KPU/Bawaslu. Terdapat informasi identitas pasien dan pernyataan bahwa pasien mampu secara jasmani dan rohani untuk menjalankan tugas sesuai undang-undang.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    56 tayangan1 halaman

    Formulir-4 (Surat Keterangan Sehat)

    Diunggah oleh

    aulia rahmat
    Formulir ini berisi keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani untuk menjabat sebagai anggota KPU/Bawaslu. Terdapat informasi identitas pasien dan pernyataan bahwa pasien mampu secara jasmani dan rohani untuk menjalankan tugas sesuai undang-undang.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir - 4

    SURAT KETERANGAN
    HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

    Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas .....................,

    menerangkan bahwa:

    a. N a m a : …………………………………………………………………..

    b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

    c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

    d. Tempat : …………………………………………………………………..
    tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

    e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

    .…………………………………………………………….........

    ..………………………………………….....…………………...

    berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan


    dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
    sebagai anggota KPU/Bawaslu*) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 7
    Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

    ......………………....….......……......

    Tim Pemeriksa Kesehatan

    Rumah Sakit/Puskesmas ..................

    Cap

    (……………………..)

    Keterangan
    *) Coret yang tidak perlu
    **) Formulir ini dapat diganti dengan keterangan dari rumah sakit, puskesmas, atau
    fasilitas kesehatan lainnya yang menerangkan hal yang dimaksud.

    Anda mungkin juga menyukai