BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

CEKLIST PENGAJUAN SEBAGAI

DOKTER UMUM BPJS KESEHATAN

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………….

TEMPAT PRAKTEK : …………………………………………………………………………………………

TELP/HP : ………………………………………………………………………………………………………….

KELENGKAPAN :

Mohon di scan dalam bentuk PDF per nomor File DIISI PETUGAS

1. SURAT PERMOHONAN KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN MOHON UNTUK DIKETIK

(FORMAT BEBAS)
2. FORM APLIKASI PENGAJUAN MOHON UNTUK DIKETIK (TERLAMPIR)

3. FORM KESEDIAAN MOHON UNTUK DIKETIK (TERLAMPIR)

4 FORM KOMITMEN FKTP MOHON UNTUK DIKETIK (TERLAMPIR)

5 FORM SELF ASSESMEN KREDENSIALING DARI APLIKASI HFIS

6 FORM PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING MOHON UNTUK DIKETIK, TTD DAN STEMPLE JEJARING (TERLAMPIR)

7 PAKTA INTEGRITASS (TERLAMPIR)

8 SIP TENAGA MEDIS MASIH BERLAKU SESUAI TEMPAT PRAKTEK (SOFT COPY)

9 NPWP PERORANGAN (SOFT COPY)

10 NOMOR REKENING (SOFT COPY BUKU REKENING)

11 FOTO (DALAM FORMAT JPG)

a. FOTO TAMPILAN PROFIL UTAMA FKTP

b. PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB

c. SDM
d. TEMPAT PRAKTEK TAMPAK DEPAN

e. RUANG PRAKTEK (PERALATAN, BED)

f. RUANG TUNGGU PASIEN

g. PLANG PRAKTEK SESUAI DENGAN KOMITMEN (MINIMAL MEMUAT NAMA, IZIN DAN JADWAL PRAKTEK)

h. FOTO PEMANFAATAN IMPLEMENTASI MOBILE JKN FASKES DAN ANTREAN ONLINE

i. FOTO POSTER JANJI LAYANAN JKN YANG SUDAH TERPASANG DI TEMPAT PRAKTEK

12 KETERANGAN TERDAFTAR DI IDI/ KARTU IDI (SOFT COPY)

13 SOFT COPY KONTRAK JEJARING DENGAN APOTEK YG MASIH BERLAKU(dilengkapi dengan SIA)

14 SOFT COPY KONTRAK JEJARING DENGAN LABORATORIUM YG MASIH BERLAKU(dilengkapi dengan SIO Lab)

15 SOFT COPY KONTRAK JEJARING DENGAN BIDAN YG MASIH BERLAKU (dilengkapi dengan SIPB, NPWP dan No Rekening )

16 KARTU KEPESERTAAN JKN BAIK DOKTER DAN SELURUH TENAGA MEDIS

17 SOFT COPY SERTIFIKAT PELATIHAN

nb : harap semua form dilengkapi, disusun sesuai urutan ceklist

Berkas dikirim ke email pmpdenpasarbpjs@gmail.com dalam bentuk RAR dengan format nama (Kode Fasekes)-(Nama FKTP)-(Nama Kabupaten
Atau Kota)
Contoh : 032B076-DR. ARDHITO PRAMONO- BADUNG
Penanggung Jawab Faskes ……………,…………………,20……..

………………………………………… ………………………………………….

*SOFT COPY hal. Pertama, hal. Masa berlaku perjanjian & hal. Tanda tangan bermaterai*
 BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

APLIKASI PERPANJANGAN SEBAGAI

FASKES PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tipe Praktek : …………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Ijin Praktek/Operasional : …………………………………………………………………………………………………………………………

5. Alamat Praktek : Jl. …………………………………………………………………………………………………………………….

Banjar ………………. Desa ………………………………………………………………………

Kelurahan ………………. Kecamatan ………………………………………………………………..

Kab./Kota ………………. Provinsi ……………………………………………………………………..

Kode Pos ………………. Lintang ……………………… ⁰ Bujur ……………………………..⁰

6. Alamat Email : ………………………………………………………………………………………………………………………….

7. No. telepon/HP : …………….. - ……………………………. / …………………………………………………………………….

No. Faksimil : …………….. - …………………………….

8. NPWP : …….. - ………… - …………………. - ….. ……………….. - ……………….

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter : 1.dr. ………………………………………………………. No SIP …………………………………………………..

2.dr. ………………………………………………………. No SIP ……………………………………………………

3.dr. ………………………………………………………. No SIP ……………………………………………………..

2 Tenaga Kesehatan Lain : 1.Perawat……………………….

Orang 2. Apoteker …………………………………………………………………..
Orang
3.Bidan
……………………………
Orang 4. Nakes Lainnya ………… Sebutkan ……………………………………….

3 Tenaga Adminitrasi : ………… Orang

4 Organisasi/Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek

a. Hari Kerja : . Wita s.d . Wita

b. Hari Minggu/Libur : . Wita s.d . Wita

2. Jumlah rata-rata pasien Umum yang dilayani per hari : …….. Orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) : Dispensing, Izin Dinkes Nomor ……………………………………………………………………………………. (terlampir)

Jejaring, apotek ……………………………. Nomor kontrak …………………………………………………… (terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ……………………………………………………………………………. (terlampir)

4. Laboratorium (Pilihan) : Jejaring Laboratorium ………………………… Nomor kontrak …………………………………………………… (terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ……………………………………………………………………………. (terlampir)

5. Kerjasama dengan perusahaan / Asuransi Lain :

6. Penghargaan yang diterima :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS. Kesehatan. Saya Menjadmin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi
ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
memperoleh informasi lebih lanjut jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak
melakukan tindakan sepihak.

……………….. ,…………………………………… 20 ……..

Materai Rp.
10000

…………………………………………….
 Formulir 1 : Faskes Tk. Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama PPK Tk.I :

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis : Klinik Pratama Puskesmas Praktek Perorangan Praktek Bersama

Waktu Pelayanan : Hari Senin : . s.d . Wita

Hari Selasa : . s.d . Wita

Hari Rabu : . s.d . Wita

Hari Kamis : . s.d . Wita

Hari Jumat : . s.d . Wita

Hari Sabtu : . s.d . Wita

Hari Minggu : . s.d . Wita

Tanggal Merah : . s.d . Wita

Alamat : Jl. …………………………………………………………………………………………………………………………………

Banjar …………………………………. Desa ………………………………………………………………………………

Kelurahan …………………………….. Kecamatan ………………………………………………………………………
Kab./Kota …………………………….. Provinsi ………………………………………………………………………..
Kode Pos ………………… Lintang ………...……………….. ° Bujur …………………………………………. °
Telp ……………………………… hp ………………………………………………………………………………….

Kondisi Saat ini : PENGALAMAN MENGGUNAKAN

STATUS KERJASAMA
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
BPJS Kesehatan BPJS TK Asuransi Lain Sudah Belum

Menyatakan : Bersedia

Tidak Bersedia

Menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola
BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………. , …………………………. 20

( )
…………………………………………..

Keterangan : Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

Tanda Tangan & stempel