FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI PUSKESMAS

Tanggal : 21 / 06. / 2021. Diisi oleh : …………………

Nama Puskesmas : .…………………….…
Kode Wil/Puskesmas : .…………………….…
Alamat : Jl. …………………….........Kel……………………Kec……………........
Kab………………………………………......Prov……………………............................................
Telp………………….……………… Fax ….…………………………email...................................

Tipe Puskesmas : Non perawatan Ya / Tidak. Perawatan Ya / Tidak

Tempat Tidur :
Hari pelayanan : ... ... ... hari/ minggu
Jumlah Penduduk : ... ... ... orang
Luas wilayah kerja : ... ... ... km2

1. Data SDM

Jenis SDM Jumlah

a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
d. Petugas kesehatan komunitas/ penyuluh kesehatan
e. Ahli gizi
f. Epidemiolog
g. Konselor/Psikolog
h.
i.
j. Tenaga lainnya :
…………………………..

1
 2. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM

1) Poster ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2) Lembar balik ( tersedia / tidak / kurang )

Jika Ya, sebutkan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3) Banner ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4) Leaflet ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

5) Film / Video PTM (tersedia / tidak)

Jika Ya, sebutkan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

6) Pedoman / Juknis PPTM ( tersedia / tidak )

Jika Ya, sebutkan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2
3. Pengendalian Faktor Risiko PTM
1) Ketersediaan materi, informasi dan edukasi PTM

Materi Ada Tidak

- Upaya Berhenti merokok

- Gizi sehat dan seimbang
- Menghindari alkohol
- Aktivitas fisik / olah raga
- Penanganan mandiri diabetes dan
penyakit kronik lainnya
- Faktor risiko kanker payudara dan leher
rahim dan cara mendeteksinya
- Materi lainnya, sebutkan :

2) Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah Jumlah KTR

No Tatanan
(Total) (Yang sudah menerapkan)
1. Fasyankes*)
2. Tempat Kerja
3. Tempat Belajar Mengajar
4. Tempat Bermain anak
5. Fasilitas Umum
6. Angkutan Umum
7. Tempat Ibadah
*)Fasyankes yang ada di wilayah kerja puskesmas

4. Pemanfaatan Layanan PTM

No Kegiatan Pengendalian PTM Jumlah total satu tahun

1. Jumlah total kunjungan Puskesmas
2. Jumlah total kunjungan PTM
3. Jumlah penyuluhan PTM
4. Jumlah rujukan PTM
5. Jumlah rujuk balik PTM
6. Jumlah kunjungan layanan UBM*)
7. Jumlah klien yang berhasil berhenti merokok
5. Kegiatan PPTM di Puskesmas

3
 No Jenis kegiatan Jumlah pertahun
1 Penyuluhan PPTM
2 Deteksi Dini PTM
3 Pelatihan kader
Dan lain-lain

6. Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

1. Jumlah Posbindu PTM

Jumlah Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas : …………… Posbindu
Jumlah Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas : ................... Kelurahan
Jumlah Kelurahan yang memiliki Posbindu PTM : .................... Kelurahan
Jumlah Posbindu Kit di wilayah kerja Puskesmas : .....................

Jumlah Kondisi Alat

Jumlah
No Puskesmas Posbindu Posbindu
Posbindu Baik Buruk
Kit
1.

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

4
1. …………………… …………………… ………………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. …………………