DATA KEBERADAAN 7 KAWASAN TANPA ROKOK

Puskesmas :
BULAN

Jumlah lokasi telah

NO KAWASAN TANPA ROKOK LOKASI ALAMAT JUMLAH Ket
melakukan KTR
1 Tempat Umum Bandara
Terminal Bus
Stasiun Kereta Api
Mall
Pusat perbelanjaan
Hotel
Restoran
Tempat Sejenisnya

2 Tempat Kerja Pabrik

Perkantoran
Ruang sidang/seminar
Ruang rapat
Ruang sejenisnya

3 Tempat Ibadah Masjid

Gereja
Vihara
Pura
Klenteng

4 Arena Kegiatan anak anak Tempat Penitipan anak

Tempat pengasuhan Anak
Arena Bermain Anak
Tempat Sejenisnya

5 Anggkutan Umum Bus

Angkot
Taxi
Kereta Api
Kapal laut

6 Kawasan Proses Belajar Mengajar Tingkat SD

Tingkat SMP
Tingkat SMA
Universitas
Pesantren

7 Tempat Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

Puskesmas
Tempat praktik
Dokter Praktek Swasta
Tempat Praktik Bidan
Apotek
Laboratorium
Rumah Bersalin
Balai Kes Ibu dan Anak
Klinik /Bp

Mengetahui, Palembang,
Plh. Kepala Puskesmas Padang Selasa Pengelola PTM/KTR

dr. Rose Damayanti Isnani, AMKL

NIP. 198003012010012011 NIP. 197211221994032002
Catatan
* Syarat yang telah melakukan KTR dibaca pada Buku Pedoman KTR kota Palembang
 REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas :
Kabupaten/Kota
Puskesmas :
BULAN
Keberhasilan Keberhasilan
Siswa yang sudah Berhenti Merokok Berhenti di UBM
Sekolah yang Melaksanakan Kebijakan Perda KTR No.7 Total Jumlah di
Sekolah SD/MI, di Periksa Micro
Tahun 2009 Siswa Sekolah/Madrasah Puskesmas
No SMP/MTS, ALAMAT Co
SMA/SMK/MA Total Total
Total Total
Tidak Tidak
Indikator Ada Tidak L P L P Berhasil Berhasil
Berhasil Berhasil
1. Papan Pengumuman
1 (Plang KTR)
2. Tanda"DILARANG
2 MEROKOK"

3 3. Ruang Untuk Merokok

4 4. Asbak
5. Orang yang Merokok di ruang
5 tertutup
6. Penjualan/promosi/iklan rokok
di kawasan tanpa rokok kecuali
bagi yang memiliki izin usaha
6 untuk menjual

Total

Mengetahui Pembuat Laporan

Plh. Kepala Puskesmas Padang Selasa

dr. Rose Damayanti Isnani, AMKL

NIP. 198003012010012011 NIP. 197211221994032002
 REGISTER PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas :
Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Provinsi:
BULAN

Keberhasilan Keberhasilan Berhenti di

Jenis Kelamin Jenis Konseling Berhenti Merokok di Tindak Lanjut UBM
Tanggal
No Dimulai Nama Siswa Sekolah/Madrasah
Puskesmas
Konseling
Tidak Tidak
Laki-laki Perempuan Perorangan Kelompok Berhasil Pengiriman Pendampingan Balik Berhasil
Berhasil Berhasil

1
2
3
Total

Mengetahui, Nama Konselor

Kepala Sekolah

( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip………………………………………….
 FORMAT LAPORAN JUMLAH PENDUDUK UMUR 10-18 TAHUN YANG MEROKOK
BULAN
Puskesmas :
Kabupaten/Kota
Provinsi:

PUSKESMAS
Jumlah penduduk umur Jumlah penduduk umur 10-18 tahun Persentase
NO
10-18 tahun yang merokok Capaian
Target Capaian
1

Mengetahui, Palembang,
Plh. Kepala Puskesmas Padang Selasa Pengelola PTM/KTR

dr. Rose Damayanti Isnani, AMKL

NIP. 198003012010012011 NIP. 197211221994032002