DATA KEBERADAAN 7 KAWASAN TANPA ROKOK

Puskesmas :
BULAN

SDH KET
NO KAWASAN TANPA ROKOK LOKASI JUMLAH NAMA TEMPAT ALAMAT DILAKSANAKAN
SUPERVISI SDH KTR BLM KTR
1 Tempat Umum Bandara
Terminal Bus
Stasiun Kereta Api
Mall
Pusat perbelanjaan
Hotel
Restoran
Tempat Sejenisnya

2 Tempat Kerja Pabrik

Perkantoran
Ruang sidang/seminar
Ruang rapat
Ruang sejenisnya

3 Tempat Ibadah Masjid

Gereja
Vihara
Pura
Klenteng

4 Arena Kegiatan anak anak Tempat Penitipan anak

Tempat pengasuhan Anak
Arena Bermain Anak
Tempat Sejenisnya

5 Anggkutan Umum Bus

Angkot
Taxi
Kereta Api
Kapal laut

6 Kawasan Proses Belajar Mengajar Tingkat TK/PAUD

Tingkat SD
Tingkat SMP
Tingkat SMA
Universitas
Pesantren

7 Tempat Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

Puskesmas
Tempat praktik
Dokter Praktek Swasta
Tempat Praktik Bidan
Apotek
Laboratorium
Rumah Bersalin
Balai Kes Ibu dan Anak
Klinik /Bp

Mengetahui, Palembang,
Kepala Puskesmas Pengelola PTM/KTR

( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip…………………………………….

Catatan *
Syarat yang telah melakukan KTR dibaca pada Buku Pedoman KTR kota Palembang
 REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas :
Kabupaten/Kota
Puskesmas :
BULAN

Keberhasilan
Siswa yang sudah Berhenti Merokok
Sekolah yang Melaksanakan Kebijakan Perda KTR No.7 Tahun Total Jumlah di
Sekolah SD/MI, di Periksa Micro ∑ Siswa yang ∑ Siswa yang
2009 Siswa sudah di Sekolah/Madrasah
No SMP/MTS, ALAMAT Co sudah di
Periksa Micro
SMA/SMK/MA konseling Total
Co ≥ 6 Total
Tidak
Indikator Ada Tidak L P L P Berhasil
Berhasil

1 1. Papan Pengumuman(Plang KTR)

Ada tempat/ruangan/lokasi untuk

2.
merokok

3. Tanda"DILARANG MEROKOK"

4. Tercium bau asbak rokok

5. Ditemukan asbak dan korek api
6. Diitemukan Puntung rokok

7. Ditemukan orang yang merokok

Ditemukan alat/barang yang mempunyai

logo yang berkaitan dengan
8. iklan,promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll

Ditemukan tempat atau orang yang

9.
menjual rokok

Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas
( ………………………………. )
 Keberhasilan
Berhenti di UBM
Puskesmas
Total
Total
Tidak
Berhasil
Berhasil

Pembuat Laporan
( ………………………………. )
 REGISTER PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas :
Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Provinsi:
BULAN

Keberhasilan Keberhasilan
Jenis Kelamin Jenis Konseling Berhenti Merokok di Tindak Lanjut Berhenti di UBM
Tanggal
No Dimulai Nama Siswa Sekolah/Madrasah
Puskesmas
Konseling
Tidak Tidak
Laki-laki Perempuan Perorangan Kelompok Berhasil Pengiriman Pendampingan Balik Berhasil
Berhasil Berhasil

1
2
3

Total

Mengetahui, Nama Konselor

Kepala Sekolah

( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip………………………………………….
 LAPORAN USIA 10-18 TAHUN YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN MICRO CO
BULAN
Puskesmas :
Kabupaten/Kota
Provinsi:

Prevalensi : 5,4 %
Jumlah penduduk umur 10-18 Jumlah yang di periksa Micro
tahun CO
NO Target Capaian
LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI PEREMPUAN

1 2 3 4 5 6 = (5,4 % X (2+3) 7= (4+5) 8= (7/6X100)

Mengetahui, Palembang,
Kepala Puskesmas Pengelola PTM/KTR

( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip…………………………………….

NB: Perhitungan Target

Jumlah Penduduk umur 10-18 tahun x Prevalensi 5,4 %

Perhitungan Persentase Capaian

Capaian
x 100
Target
 LAPORAN SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN KTR DI PUSKESMAS TAHUN 2020

Bulan :
SEKOLAH SUDAH KETERANGAN
NO KECAMATAN PUSKESMAS SD SMP SMA PERGURUAN JUMLAH DILAKSANAKAN CAPAIAN % CAPAIAN
TK/PAUD SEDERAJAT SEDERAJAT SEDERAJAT PESANTREN SEKOLAH SUPERVISI KTR
TINGGI Sdh KTR Belum KTR
1 ILIR BARAT II 1 MAKRAYU
2 GANDUS 2 GANDUS
3 1 ULU
3 SEBERANG ULU I 4 4 ULU
5 7 ULU
6 PEMBINA
4 JAKABARING
7 OPI
8 KERTAPATI
5 KERTAPATI 9 KERAMASAN
10 KARYAJAYA
11 NAGASWIDAK
6 SEBERANG ULU II
12 TAMAN BACAAN
13 PLAJU
7 PLAJU
14 TEGALBINANGUN
15 KAMPUS
16 PAKJO
8 ILIR BARAT I
17 PADANG SELASA
18 SEI BAUNG
19 MERDEKA
9 BUKIT KECIL
20 23 ILIR
21 ARIODILLAH
10 ILIR TIMUR I 22 DEMPO
23 TALANG RATU
24 BASUKI RAHMAT
11 KEMUNING
25 SEKIP
26 5 ILIR
12 ILIR TIMUR II 27 SABOKINGKING
28 BOOMBARU
29 11 ILIR
13 ILIR TIMUR III
30 KENTEN
31 BUKIT SANGKAL
14 KALIDONI 32 KALIDONI
33 SEI SELINCAH
34 SAKO
15 SAKO
35 MULTI WAHANA
16 SEMATANG BORANG 36 SEMATANG BORANG
37 PUNTI KAYU
17 ALANG 2 LEBAR
38 ALANG 2 LEBAR
39 SOSIAL
40 SUKARAMI
18 SUKARAMI
41 TALANG BETUTU

JUMLAH

Mengetahui, Palembang,
Kepala Puskesmas Pengelola PTM/KTR
( ) ( )
Nip…………………………………………. Nip…………………………………….
 CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

TANGGAL KUNJUNGAN : 1 4
2 5
3

KETERANGAN
NO INDIKATOR LOKASI DI DALAM GEDUNG YANG DI PERIKSA {LOBI, RUANG KERJA, BAR, KAMAR KECIL)
YA TIDAK
1 Apakah ada Papan Pengumuman (Plang KTR)
2 Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk merokok
3 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok
4 Apakah tercium bau asap rokok
5 Apakah ditemukan asbak dan atau korek api
6 Apakah ditemukan puntung rokok
7 Apakah ditemukan orang yang merokok
Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan
8 dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak,tempat
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll
9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok
PERTANYAAN UNTUK PENGELOLA GEDUNG KOMENTAR TAMBAHAN OLEH
1 APAKAH ANDA TAHU TENTANG KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG YANG MELARANG ORANG MEROKOK DI YA TIDAK PETUGAS INSPEKSI
DALAM GEDUNG ?
2 APAKAH ANDA MENDUKUNG DAN MELAKSANAKAN KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG ? YA TIDAK
3 APAKAH ANDA TAHU BAHWA KEBIJAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN OLEH YA TIDAK
APAKAH ANDA TAHU BAHWA PENGELOLAPENGELOLA GEDUNG
GEDUG AKAN TERKENA SANKSI JIKA TIDAK MELAKSANAKAN
4 YA TIDAK
KEBIJAKAN KTR ?
5 KENDALA APA SAJA YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
ROKOK DI LEMBAGA ANDA ? TOLONG SEBUTKAN DILAKUKAN ? TOLONG SEBUTKAN
1 1
2 2
3 3
MASUKAN KEPADA PENGELOLA GEDUNG UNTUK PERBAIKAN (PETUGAS INSPEKSI HARUS LANGSUNG MEMBERIKAN MASUKAN BERDASARKAN HASIL INSPEKSI)

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

NAMA ( ) NAMA ( )
 LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO DI PUSKESMAS......TAHUN 2020

NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui,
Kasi PTM,Keswa dan Napza

Dedi Sandra,SKM.M.Kes
 NIP. 19751126199403 1 001

REKAP LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO USIA 10-18 TAHUN

NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
NIP.
 FORM MONITORING KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

PROVINSI : KABUPATEN/KOTA :
Nama Kepala Sekolah/Guru Nama Sekolah :
Penanggung Jawab Jenjang Sekolah ( * pilih salah satu ) :
Bidang Kesiswaan ○ SD/MI ○ SMP/MTS ○ SMA/MA
No Hp Kepala Sekolah/Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Jumlah Guru Jumlah Murid :
Email sekolah/ Kep Sek/Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru Jumlah Kelas :
Waktu Observasi Nama & Ttd Observer :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
No OBSERVASI JAWABAN KETERANGAN (Lokasi dan Gambar )
1 Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok ? ○ Ya ○ Tidak
2 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
(pintu gerbang/ pintu masuk, pos satpam, kantin, ruang
kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan,
tempat parkir, lapangan olahraga, tempat ibadah) ? ○ Ya ○ Tidak

3 Apakah tercium bau asap rokok di dalam ling-kungan sekolah

(pintu gerbang/ pintu masuk, pos satpam, kantin, ruang
kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan, ○ Ya ○ Tidak
tempat parkir, lapangan olahraga, tempat ibadah) ?

4 Apakah ditemukan asbak dan korek api di dalam lingkungan

sekolah/ sekitarnya ? ○ Ya ○ Tidak
5 Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah?
(termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok sekolah)
○ Ya ○ Tidak

6 Apakah ditemukan orang yang merokok dilingkungan sekolah ?

○ Ya ○ Tidak
7 Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang
berkaitan dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker, asbak, dll? ○ Ya ○ Tidak

8 Apakah ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam

lingkungan sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
No Observasi dan Wawancara Tambahan JAWABAN KETERANGAN
A Apakah Saudara mengtahui tentang peraturan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan RI No. 64 Tahun 2015 tentang Kawasan
Tanpa Rokok ? ○ Ya ○ Tidak

B Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/

Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok ○ Ya ○ Tidak
di wilayah Saudara ?

C Apakah terdapat Surat Keputusan/ Instruksi/ Peraturan Sekolah

terkait pelaksanaan KTR di lingkungan Sekolah ? (Sebutkan
jenis peraturan ) ○ Ya ○ Tidak

D Apakah sekolah pernah menerima sponsor/ bea-siswa dari industri

rokok ? (sebutkan tahun terakhir penerimaan ) ○ Ya ○ Tidak
E Apakah ada petugas pengawas KTR di Sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
F Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan di luar sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
G Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan di
luar sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
Pertanyaan untuk kepala sekolah/ Guru
Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
H Hambatan apa yang anda hadapi dalam
melaksanakan peraturan-peraturan ?

Pertanyaan untuk kepala sekolah/ Guru

Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
I apa saja yang dilakukan oleh pihak sekolah dalam
menegakkan peraturan KTR di sekolah ?

Catatan Observer :
J
Status Implementasi KTR : ○ Ya ○ Tidak