RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
PERMASALAHAN
NO (STANDAR/KRITERIA/EP
)
Kriteria.1.1.1.
EP 1. Sebaiknya ditetapkan
kriteria dalam menentukan
skala prioritas jenis-jenis
pelayanan
EP 2 Sebaiknya Media Media informasi masih Mendesign media
Informasi dibuat menarik, sederhana (tidak
informatif dan eye cathing menarik)
EP 3 Sebaiknya DIBUATKAN
KEBIJAKAN SIAPA YANG
BERWENANG UNTUK
MENJAWAB informasi
dari masyarakat, termasuk
dibentuk Tim khusus yang
yang mengelola media
informasi tersebut
EP 4 Sebaikanya ditetapkan
petugas khusus yang
bertanggung jawab
terhadap pengelolaan
informasi berbasis
masyarakat
TAHUN 2017
STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH-
AKAR MASALAH
PEMECAHAN LANGKAH
Belum ditetapkan Menentukan kriteria Menganalisis hasil
kriteria dalam dalam menentukan kebutuhan masyarakat,
menentukan skala skala prioritas jenis pertemuan tim
prioritas jenis jenis jenis pelayanan perencanaan, membahas
pelayanan kebutuhan, Lokbuk linsek,
SMD, MMD, musrembang
Mencari contoh brosur
informasi lebih yang lebih menarik,
menarik dan mengangkat topik
informatif masalah kesehatan yang
sedang up to date
Belum adanya Membuat kebijakan Melakukan koordinasi
kebijakan untuk tentang pembentukan dengan tim manajemen
membentuk tim khusus tim khusus yang untuk menentukan tim
yang mengelola media mengelola media pengelola media informasi,
informasi informasi dibuatkan SK mengenai
tim pengelola media
informasi
Belum adanya petugas Membuat kebijakan Melakukan koordinasi
khusus yang tentang petugas dengan tim manajemen
bertanggungjawab khusus yang untuk menentukan
terhadap pengelolaan bertanggungjawab petugas khusus yang
informasi berbasis terhadap pengelolaan bertanggungjawab
masyarakat informasi berbasis terhadap pengelolaan
masyarakat informasi berbasis
masyarakat, dibuatkan SK
mengenai tim pengelolaan
informasi berbasis
masyarakat, dan uraian
tugasnya, melakukan
identifikasi kebutuhan
masyarakat
EP 5 Agar Tim PTP melibatkan Tim perencanaan belum Melibatkan semua PJ Melakukan pertemuan
semua PJ Program melibatkan semua PJ program puskesmas perencanaan,
Puskesmas secara program mengundang seluruh PJ
kontinyu , dan program
perencanaan sebaiknya
diperkuat dengan data-
data yg terukur ( data-data
dikuantifikasi)

Ep 6 Agar Pimpinan PKM dan Belum adanya Adanya koordinasi Melakukan pertemuan
PJ Program melakukan koordinasi antara antara Kepala antara kepala puskesmas
sinkronisasi antara kepala puskesmas puskesmas dengan dengan PJ Program untuk
Kebutuhan dan harapan dengan PJ program PJ program untuk membahas menganai visi,
masyrakat dengan Visi, tentang visi, misi serta menyesuaikan visi, misi serta tugas pokok
Misi serta tugas pokok tugas pokok puskesmas misi serta tugas puskesmas yang
Puskesmas yang disesuaikan pokok puskesmas disesuaikan dengan
dengan kebutuhan dan yang dengan kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat kebutuhan dan masyarakat
harapan masyarakat

Kriteria 1.2.3
EP 1 Sebaiknya akses masuk Ruangan IGD yang ada Memperbaiki sesuai Mengajukan revitalisasi
ke IGD agar dilakukan belum mendukung dengan jadwal gedung, komunikasi
perbaikan agar akses sesuai alur pelayanan revitalisasi gedung dengan Tim Perencanaan
masuk tidak terganggu pembangunan tentang
dengan akses keluar tata ruang

EP 2 sebaiknya Ruang Tunggu Keterbatasan ruangan Menyiapkan ruangan Memanfaatkan ruang

Pasien TB dipisahkan yang tersedia khusus Poli TB dan IRNA yang tidak dipakai
dengan pasien Umum dan ruang tunggunya
anak-anak

EP 3 Sebaiknya jadwal Jadwal belum dilakukan Melakukan evaluasi Menentukan rencana

dilakukan evaluasi secara evaluasi secara periodik jadwal secara untuk mengevaluasi
periodik untuk mengetahui periodik untuk jadwal secara periodik
keinginan dan harapan mengetahui keinginan
masyarakat terhadap dan harapan
terhadap jadwal tersebut masyarakat

EP 4 Sebaiknya masukan Masukan masyarakat Melakukan evaluasi Mengumpulkan SMS dari

masyarakat melalui SMS melalui SMS belum terhadap masukan masyarakat yang berisi
dievaluasi secara periodik dievaluasi secara masyarakat yang masukan, membuat jadwal
periodik melalui SMS evaluasi secara periodik
per-tiga bulan
Ep 5 Sebaiknya masukan Masukan masyarakat Melakukan evaluasi Mengumpulkan SMS dari
masyarakat melalui SMS melalui SMS belum terhadap masukan masyarakat yang berisi
dievaluasi secara periodik dievaluasi secara masyarakat yang masukan, membuat jadwal
periodik melalui SMS evaluasi secara periodik
per-tiga bulan

Ep 6 Sebaiknya masukan Masukan masyarakat Melakukan evaluasi Mengumpulkan SMS dari

masyarakat melalui SMS melalui SMS belum terhadap masukan masyarakat yang berisi
dievaluasi secara periodik dievaluasi secara masyarakat yang masukan, membuat jadwal
periodik melalui SMS evaluasi secara periodik
per-tiga bulan

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2 Buatkan telaah mengapa
baru sebagian yang
dilaksanakan sesuai
dengan jadwal
Keluhan dan umpan Melakukan Membuat jadwal
balik masyarakat belum pertemuan untuk pertemuan, melakukan
seluruhnya membahas dan pertemuan untuk
ditindaklanjuti menindak lanjuti membahas, manganalisa
keluhan dan umpan dan melakukan tindak
balik masyarakat lanjut dari seluruh keluhan
dan umpan balik
masyarakat

EP 3 Buatkan telaah mengapa Keluhan dan umpan Melakukan tindak Melakukan tindak lanjut
baru sebagian yang balik masyarakat belum lanjut terhadap terhadap seluruh keluhan
dilaksanakan sesuai seluruhnya seluruh keluhan dan dan umpan balik
dengan jadwal ditindaklanjuti umpan balik masyarakat
masyarakat

EP 4 Buatkan telaah mengapa Tindak lanjut keluhan Melakukan evaluasi Membuat jadwal evaluasi,
baru sebagian yang dan umpan balik terhadap tindak lanjut melaksanakan evaluasi
dilaksanakan sesuai masyarakat belum keluhan dan umpan tindak lanjut keluhan dan
dengan jadwal dievaluasi balik masyarakat umpan balik masyarakat
 AN STRATEGI
KA SENANG
017

PENANGGUNG
WAKTU /
INDIKATOR JAWAB PENANGGUNGJA
TENGGANG
PENCAPAIAN PELAKSANA WAB MONITORING
WAKTU
PERBAIKAN

Ditetapkannya sjenis- Jan-17 Manajemen Kepala Puskesmas

jenis pelayanan
berdasarkan prioritas

Adanya media informasi Jan-17 Promkes Kepala Puskesmas

(papan pengumuman,
brosur, poster, banner,
flyer dsb) yang menarik
sesuai dengan media
informasi yang
ditetapkan oleh
puskesmas

Tersedianya SK tentang Jan-17 PJ Admen Kepala Puskesmas

tim khusus pengelola
media informasi
(PROMKES)

Adanya SK dan bukti Jan-17 PJ UKM Kepala Puskesmas

dokumen hasil
identifikasi kebutuhan
masyarakat melalui
kegiatan survey atau
lainnya (SMD, MMD,
Kotak saran, Keluhan
Masyarakat)
Adanya bukti pertemuan Jan-17 PJ Admen Kepala Puskesmas
perencanaan dengan
melibatkan PJ program

Adanya pertemuan Jan-17 PJ Admen Kepala Puskesmas

koordinasi antara kepala
puskesmas dengan PJ
program membahas
tentang keseuaian
antaravisi, misi serta
tugas pokok puskesmas
dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat

Akses di Ruang IGD Januari 2017 Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas
sesuai dengan alur
pelayanan

Adanya ruang poli TB Januari 2017 Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas
dan ruang tunggu secara
terpisah dari pasien
umum

Terlaksananya evaluasi Januari - Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas

terhadap jadwal Desember 2017

Terlaksanya evaluasi Per-triwulan Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas

secara periodik terhadap
masukan masyarakat
melalui SMS
Terlaksanya evaluasi Per-triwulan Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas
secara periodik terhadap
masukan masyarakat
melalui SMS

Terlaksanya evaluasi Per-triwulan Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas

secara periodik terhadap
masukan masyarakat
melalui SMS

Terlaksananya Per tiga Bulan Tim Kepuasan Kepala Puskesmas

pertemuan untuk Pelanggan
membahas,
menganalisa dan
melakukan tindak lanjut
terhadap seluruh
keluhan dan umpan balik
masyarakat

Adanya bukti tindak Per tiga Bulan Tim Kepuasan Kepala Puskesmas
lanjut terhadap seluruh Pelanggan
keluhan dan umpan balik
masyarakat

Terlaksananya evaluasi Per tiga Bulan Tim Kepuasan Kepala Puskesmas

terhadap tindak lanjut Pelanggan
keluhan dan umpan balik
masyarakat
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

PENANGGUNG
WAKTU /
PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH- INDIKATOR JAWAB PENANGGUNG
NO AKAR MASALAH TENGGANG
(STANDAR/KRITERIA/E PEMECAHAN LANGKAH PENCAPAIAN PELAKSANA JAWAB MONITORING
WAKTU
P) PERBAIKAN
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3 Ditambahkan jadwal Belum ada jadwal yang Membuat perjanjian Menjadwalkan jadwal dan Tersedianya jadwal Herman
pengambilan sampah tetap serta belum ada mengenai menetapkan indikator dan dan indikator standar
dan indikator serta indikator standar penjadwalan standar kinerja kinerja
standar kinerja pihak ke kinerja pengambilan sampah
Jan-17 Ppengelola Kesling)
3 dan insdikator
standar kinerja

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Buatkan pemisahan Keterbatasan Penambahan RuanganPertemuan membahas Adanya Ruang tunggu Kepala Puskesmas
antara rung tungggu Ruangan: 2017 penataan ruang agar umum, ruang tunggu
pasien TB dari ruang sedang revitalisasi dapat memenuhi anak, Ruang tunggu Jan2017 - Jan PJ Rawat Jalan, PJ
tunggu pasien umum dan gedung rawat jalan persyaratan minimal TB yang terpisah 2018 Prog. TB
anak-anak kebutuhan pelayanan
EP 2 Perlu disediakan akses Keterbatasan Penambahan Pertemuan membahas Tersedianya akses Kepala Puskesmas
untuk disabilty dan anak Ruangan: 2017 Ruangan, penyediaan penataan ruang untuk untuk disability dan
misalnya dibuatkan jalur sedang revitalisasi akses disability, penyediaan akses taman bermain anak
khusus pemakai kursi gedung rawat jalan Penyediaan taman disability, penyediaan Jan2017 - Jan
roda, taman untuk anak- bermain anak taman bermain anak 2018
anak. (pengalokasian anggaran
untuk kegiatan tersebut)

EP 3 Perlu disediakan akses Keterbatasan Penambahan Pertemuan membahas Adanya Akses Kepala Puskesmas
untuk disabilty dan anak Ruangan: 2017 Ruangan, penyediaan penataan ruang untuk disability dan taman
misalnya dibuatkan jalur sedang revitalisasi akses disability, penyediaan akses bermain anak
khusus pemakai kursi gedung rawat jalan Penyediaan taman disability, penyediaan Jan2017 - Jan
roda, taman untuk anak- bermain anak taman bermain anak 2019
anak. (pengalokasian anggaran
untuk kegiatan tersebut)

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 Agar uraian tugas Uraian tugas sudah Melengkapi uraian Melengkapi uraian tugas Tersedianya uraian Kepala Puskesmas
dilengkapi dengan dilengkapi dengan tugas dengan tiap posisi yang ada pada tugas dilengkapi
kewenangan dan kewenangan dan kewenangan dan struktur organisasi dari dengan kewenangan
tanggung jawab tanggungjawab tetapi tanggungjawab penanggung jawab dan tanggung jawab
Jan-17 TU
belum lengkap masing-masing program, pelaksana untuk masing-masing
pemegang program dengan kewenangan dan pemegang program
tanggungjawab

EP 2 Agar pimpinan Belum dilakukan Mensosialisasikan Menjadwalkan pertemuan Adanya bukti sudah Kepala Puskesmas
Puskesmas melakukan advokasi dan uraian tugas kepada sosialisasi uraian tugas tersosialisasikan
advokasi dan sosialisasi sosialisasi secara seluruh petugas mengenai uraian tugas
secara intes agar PJ intens (UANG)
Program memahami Januari-
TU
kewenangan dan Februari 2018
tanggung jawabnya

EP 3 Agar dilakukan evaluasi Belum dilakukannya Merencanakan Menjadwalkan evaluasi, Adanya bukti hasil Kepala Puskesmas
evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan melaksanakan evaluasi evaluasi pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas uraian tugas Jul-17 TU

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Agar kajian struktur Belum dilakukan kajian Merencanakan jadwal Menjadwalkan pertemua Adanya bukti telah Kepala Puskesmas
organisasi PKM struktur organisasi kajian struktur untuk kajian struktur terlaksananya
menyesuaikan dgn PMK puskesmas organisasi organisasi pertemuan kajian
75 dan PP no 18 tahun struktur organisasi Jul-17 TU
2016 tentang perangkat (UANG)
Daerah

EP 2 Agar penyempurnaan Belum dilakukan Dilakukan Mengusulkan perubahan Tersedianya struktur Kepala Puskesmas
struktur disesuaikan penyempurnaan penyempurnaan struktir pada dinkes organisasi yang telah
dengan PMK 75 tahun struktur struktur disempurnakan
2014 dan PP no 16 Jul-17 TU
tahun 2016 tentang
perangkat Daerah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lakukan TL terhadap Belum dilakukan TL Menyusun Rencana MelaengkapiDokumen dan Bukti Tindak Lanjut Janauri 2017 Pengelola Kepala Puskesmaas
hasil audit keuangan terhadap hasil audit TL terhadap hasil kegiatan TL hasil audit hasil Audit Keuangan Keuangan
keuangan audit keuangan

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3 Lengkapi dengan Belum ada indikator Melengkapi indikator Menentukan indikator dan Terdapat indikator dan 2017 Tata Usaha Kepala Puskesmas
indikator dan standar dan standar kinerja di dan standar kinerja standar kinerja dalam standar kinerja dalam
kinerja di dalam dalam dok. Kontrak dalam dokumen dokumen kontrak dokumen kontrak
dokumen kontrak kontrak

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 Lengkapi dengan Belum ada indikator Melengkapi indikator Menentukan indikator dan Terdapat indikator dan 2017 Tata Usaha Kepala Puskesmas
indikator dan standar dan standar kinerja di dan standar kinerja standar kinerja dalam standar kinerja dalam
kinerja di dalam dalam dok. Kontrak dalam dokumen dokumen kontrak dokumen kontrak
dokumen kontrak kontrak

EP 2 Agar dilakukan MONEV Belum dilakukan Menyusun indikator/ Menjadwalkan kegiatan Terlaksananya Jan-17 Riah Yusup/ Wahyu Endang Damayanti
terhadap pengelola MONEV terhadap kegiatan yang akan di Monev MONEV terhadap winarti
pelayanan yang dipihak pengelola layanan monitoring dan pengelola pelayanan
ke 3 kan pihak ke-3 evaluasi yang dipihak ke 3 kan

EP 3 Agar dilakukan TL Belum dilakukan TL Menyusun kegiatan Memberitahukan hasil TL Tersdapat tindak lanjut Jan-17 Riah Yusup/ Wahyu Endang Damayanti
berdasarkan hasil berdasarkan hasil tindak lanjut hasil MONEV ke pihak ke 3, hasil MONEV winarti
MONEV MONEV MONEV Menjadwalkan kegiatan TL
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

PENANGGUNG
WAKTU / PENANGGUNG
PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH- INDIKATOR JAWAB
NO AKAR MASALAH TENGGANG JAWAB
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN LANGKAH PENCAPAIAN PELAKSANA
WAKTU MONITORING
PERBAIKAN
KRITERIA 3.1.1
EP 3 Libatkan semua PJ 1. Penanggungjawab Menyusun pedoman Menjadwalkan pertemuan Tersususnnya pedoman Januari 2017 Herman Hendri
Program secara kontinyu upaya Puskesmas dan paningkatan mutu penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
dalam menyusun kinerja PJ Program belum dan kinerja dengan peningkatan Mutu dan kinerja dengan
peningkatan mutu memahami tentang melibatkan seluruh kinerja, mengundang melibatkan seluruh PJ
pentingnya keterlibatan PJ Program seluruh PJ Program, Program
dalam penyusunan melaksanakan pertemuan
pedoman peningkatan untuk mensosialisasikan
mutu dan kinerja dan menyusun pedoman
peningkatan mutu dan
kinerja

2. Menyusun pedoman
peningkatan mutu dan
kinerja masih dianggap
hanya tanggung jawab
PJ Mutu
EP 4 Lakukan sinkronisasi antara 1. Belum memahami Revisi kebijakan dan Menjadwalkan pertemuan Tersusunnya pedoman Januari 2017 s/d Herman Hendri
kinerja mutu dengan Visi, harus adanya tata nilai dalam dengan PJ Program, mutu denngan Maret 2017
Misi dan tujuan Puskesmas sinkronisasi antara pedoman mutu untuk mengundang seluruh PJ melibatkan PJ program
dengan melibatkan semua pedoman mutu dengan disinkronkan dengan Program, melaksanakan
PJ Program Visi, Misi dan tujuan Visi, Misi dan tujuan pertemuan untuk merevisi
Puskesmas Puskesmas dengan pedoman mutu dan
melibatkan PJ mensinkronkan dengan
2. Penyusunan Program Visi, Misi dan tujuan
pedoman mutu hanya Puskesmas
disusun oleh
penanggungjawab
Upaya Puskesmas / PJ
Mutu
EP 5 Libatkan semua PJ 1. Belum ada komitmen Melaksanakan Membuat jadwal Adanya bukti Setiap bulan Endeung Nurwandi
Program secara kontinyu antara Pimpinan pertemuan pertemuan, mengundang penggalangan komitmen Januari dalam
dalam menyusun kinerja Puskesmas, penggalangan seluruh PJ Program, dan pernyataan bersama setiap tahun
peningkatan mutu secara Penanggung jawab komitmen bersama melaksanakan pertemuan untuk peningkatan mutu
konsisten Upaya Puskesmas, dan untuk peningkatan penggalangan komitmen dan kinerja secara
Pelaksana Kegiatan mutu dan kinerja bersama untuk konsisten
Puskesmas untuk peningkatan mutu dan
meningkatkan mutu dan kinerja
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.

KRITERIA 3.1.2
EP 2 Lakukan perbaikan mutu 1. Jadwal belum sesuai Melengkapi Tim Melakukan analisa Perbaikan mutu Januari s/d Endeung Nurwandi
sesuai jadwal yang sudah dengan kecukupan sesuai dengan kebutuhan SDM dalam dilaksanakan sesuai Desember setiap
ditentukan, jika tidak SDM kebutuhan / jadwal Tim, melakukan koordinasi jadwal tahun
dilaksanakan sebaiknya dengan Admen untuk
2. Keterbatasan dana
dijelaskan penyebabnya penambahan Tim,
EP 3 Pertemuan tinjauan PJ mutu belum Melaksanakan rapat TIM Mutu RTM dapat dilaksanakan Bulan Juli dan Endeung Nurwandi
manajemen belum memahami ketentuan tinjauan manejemen mensosialisasikan tentang sesuai jadwal Januari setiap
membahas semua yang rapat tinjauan sesuai ketentua Rapat Tinjauan tahunnya
diharuskan. manajemen Manajemen (RTM) pada
saat Lokmin, TIM Mutu
melakukan rapat untuk
membuat rencana RTM,
membuat jadwal RTM,
koordinasi kepada Kepala
Puskesmas, membuat
surat undangan untuk
seluruh staf Puskesmas
dan memastikan kepada
PJ Kepuasan Pelanggan,
PJ Audit Internal, PJ
Admen,PJ UKM, PJ UKP
untuk menyampaikan
masalah yang tidak bisa
diselesaikan di Pokja
masing-masing untuk
disampaikan pada saat
RTM, mempersiapkan
agenda acara,
malaksanakan RTM,
merencanakanperbaikan,
menyampaikan
rekomendasi dan
merencanakan tindak
lanjut dan monitoring.

EP 4 Rekomendasi hasil PJ mutu belum Rekomendasi hasil Masalah yang di bahas Rekomendasi dari RTM 6 bulan setelah Seluruh staf terkait Hernawati
pertemuan tinjauan memahami bahwa hasil pertemuan RTM dalam RTM diberikan sebagai pemecahan pelaksanaan RTM
manajemen belum semua rekomendasi harus ditindak lanjuti dan rekomendasi, dari masalah
dikerjakan ditindaklanjuti dan di dievaluasi rekomendasi dibuat
evaluasi rencana tindak lanjut ,
rencaca tindak lanjut
dilaksanakan, dilakukan
monitoring, dan
dievaluasi .

KRITERIA 3.1.7
EP 2 Lakukan penyesuaian Kepala Puskesmas dan Instrumen kaji Instrumen kaji banding Juli 2017 Herman Hendri
instrumen dengan tujuan TIM belum menyusun banding disesuaikan sesuai dengan tujuan kaji
kaji banding instrumen kaji banding dengan tujuan kaji banding
banding Tim Mutu berkoodinasi
denagn kepala
Puskesmas untuk
menjadwalkan pertemuan,
mengundang PJ Program,
menjelaskan tentang
tujuan kaji banding,
melakukan analisa hasil
kinerja, membuat
kesepakatan Program
yang harus dilakukan kaji
banding
EP 3 Buatkan laporan yang Petugas belum Membuat laporan kaji Laporan kaji banding Juli 2017 (setelah Herman Hendri
sesuai dengan tujuan kaji memahami pembuatan banding sesuai sesuai dengan tujuan kaji pelaksanaan kaji
banding laporan kaji banding dengan tujuan kaji Setelah pelaksanaan kaji banding banding)
banding banding, Tim melakukan
pertemuan, membuat
laporan sesuai dengan
tujuan awal yang sudah
disepakati.
EP 4 Lakukan analisis untuk Petugas belum Melakukan analisis Adanya bukti analisis Juli 2017 (setelah Herman Hendri
mengidentifikasi peluang mengidentifikasi untuk sebagai peluang pelaksanaan kaji
perbaikan peluang mengidentifikasi Setelah pelaksanaan kaji perbaikan banding)
perbaikankinerja dari peluang perbaikan banding, Tim melakukan
hasil kaji banding pertemuan, membuat
laporan sesuai dengan
tujuan awal yang sudah
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan
EP 5 Susun RTL jika sudah Petugas belum sampai Menyusun RTL dari Setelah pelaksanaan kaji Tersusunnya RTL kaji Juli 2017 (setelah Endeung Wahyu Winarti
dilakukan analisis pembuatan RTL hasil analisis banding, Tim melakukan banding pelaksanaan kaji
pertemuan, membuat banding)
laporan sesuai dengan
tujuan awal yang sudah
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan selanjutnya
menyusun RTL

EP 6 Laksanakan tindak lanjut Petugas belum Melaksanakan tindak Melaksanakan kegiatan Terlaksananya tindak Agustus 2017 s/d PJ Program Wahyu Winarti
untuk memperbaiki kinerja melakukan tindak lanjut lanjut untuk perbaikan kinerja sesuai lanjut hasil kaji banding Desember 2017
berdasarkan hasil analisis untuk perbaikan kinerja memperbaiki kinerja dengan rencana tindak
berdasarkan kaji berdasarkan hasil lanjut
banding analisis
EP 7 Lakukan evaluasi terhadap Petugas belum Melakukan evaluasi PJ mutu melihat bukti Adanya bukti evaluais Desember 2017 PJ Program Wahyu Winarti
pelaksanaan kaji banding, melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, terhadap hasil kaji
tindak lanjut dan terhadap pelaksanaan pelaksanaan kaji melihat bukti tindak lanjut banding, bukti tindak
manfaatnya kaji banding, tindak banding, tindak lanjut dan menganalisa apakah lanjut dan adanya bukti
lanjut dan manfaatnya dan manfaatnya ada perubahan terhadap perubahan terhadap
kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

AKTIVITAS ATAU PENANGGUNG

INDIKATOR TANGGAL/ PENANGGUNG
NO PERMASALAHAN AKAR MASALAHNYA STRATEGI PEMECAHAN LANGKAH -LANGKAH JAWAB
PENCAPAIAN WAKTU JAWAB
YG DIAMBIL MONITORING
KRITERIA 4.1.1
EP 1 Sebaiknya keb dan harapan 1 Instrumen SMD tidak Membuat Panduan/SOP Pertemuan TIM UKM Adanya Januari PJ UKM Ka puskesmas,PJ
masyarakat ada di sesuai dgn keb dan identifikasi kebutuhan dan untuk memfasilitasi proses SK,instrumen SMD 2017 UKM
pertanyaan-pertanyaan harapan masyarakat, harapan masyarakat/ pembentukan TIM SMD, sesuai dgn keb
dalam instrumen SMD sasaran terhadap kegiatan indikator survey, sasaran, dan harapan
UKM. instrumen. masyarakat

Membuat instrumen SMD

sesuai dgn keb dan
harapan masyarakat
2 Petugsa belum faham ttg
SMD
EP 2 Lengkapi instrumen dengan 1 Metode analisis SMD Membuat KAK yg Pertemuan TIM UKM KAK SMD sdh Januari PJ UKM Ka puskesmas,PJ
metoda analisisnya dan tidak sesuai dgn KAK didalamnya ada instrumen untuk memfasilitasi proses dibuat dan sesuai 2017 UKM
proses penyusunan dan belum SMD sampai analisis pembentukan TIM SMD, dgn keb dan
kerangka acuan dan disosialisasikan masalah indikator survey, sasaran, harapan
penetapan metode instrumen,,melaksanakan masyarakat
analisisnya. 2 Petugas belum pengumpulan
memahami ttg SMD data,merekap data,analisa
3 Masyarakat belum data,membuat dan
memahami pentingnya laporan survey
SMD
EP 3 Instrumen SMD tidak sesuai 1 Instrumen SMD tidak Membuat instrumen SMD Pertemuan TIM UKM Dibuat Januari PJ UKM Ka Puskesmas ,PJ
dgn keb dan harapan sesuai dgn keb dan sesuai dgn keb dan untuk memfasilitasi proses SOP,KAK,instrume 2017 UKM
masyarakat harapan masyarakat harapan masyarakat pembentukan TIM SMD, n SMD sesuai dgn
indikator survey, sasaran, keb dan harapan
2 Petugsa belum faham ttg
instrumen, masyarakat
SMD

KRITERIA 4.3.1
EP 4 Kepala Puskesmas, Dokumentasi belum lengkap Dibuat dokumentasi Membuat pelaksanaan Bukti pelaksanaan Januari PJ UKM Ka Puskesmas PJ
Penanggung jawab UKM pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut.(lihat 2017 UKM
Puskesmas, dan Pelaksana 4.2.5)
menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 Hasil analisis dan tindak Dokumentasi belum lengkap Dibuat dokumentasi hasil pertemuan membahas Dokumentasi hasil Januari PJ UKM Ka Puskesmas PJ
lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak lanjut hasil analisis dan tindak analisis dan tindak 2017 UKM
lanjut lanjut terhadap
capaian kinerja
(lihat 4.2.5)
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

AKTIVITAS ATAU PENANGGUNG

STRATEGI TANGGAL/ PENANGGUNG
NO PERMASALAHAN AKAR MASALAHNYA LANGKAH -LANGKAH YG INDIKATOR PENCAPAIAN JAWAB
PEMECAHAN WAKTU JAWAB
DIAMBIL MONITORING

KRITERIA 5.1.1
EP 1 Kepala Puskesmas SK perlu direview.belum Rencana pertemuan Membuat Jadwal Sk sudah direview.usulan Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
menetapkan persyaratan tersosialisasinya UKM rencana pertemuan UKM . Materi Pelatihan bagi petugas
kompetensi Penanggung persyaratan kompetensi Review SK minimal membahas ttg persyaratan sesuai kopetensi yg dimiliki
jawab UKM Puskesmas latar belakang 1x, tetapkan kompetensi penanggung dan yg dibutuhkan
sesuai dengan pedoman pendidikan formal, persyaratan jawab program dilengkapi
penyelenggaraan UKM masa kerja dan kompetensi al latar dengan pelatihan
Puskesmas. pelatihan yang harus belakang pendidikan manajemen
dimiliki oleh PJ UKM formal, masa kerja puskesmas.Pengajuan
dan pelatihan yang pelatihan untuk petugas
harus dimilikI

KRITERIA 5.1.2
EP 2 Kepala Puskesmas Kerangka acuan Rencana Membuat jadwal pertemuan KAK sdh diperbaiki Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
menetapkan kerangka program orientasi yang pembuatan KAK untuk membahas
acuan kegiatan orientasi masih kurng lengkap, program orientasi pembuatan KAK.ditetapkan
untuk Penanggung jawab petugas baru belum oleh kepala puskesmas
maupun Pelaksana yang melaksanakan orientasi
baru ditugaskan. dgn kerangka acuan

EP 3 Kegiatan orientasi untuk Kerangka acuan rencana pembuatan Membuat jadwal pertemuan KAK sdh diperbaiki Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
Penanggung jawab dan program orientasi yang KAK program untuk membahas
Pelaksana yang baru masih kurng lengkap, orientasi pembuatan KAK.ditetapkan
ditugaskan dilaksanakan petugas baru belum oleh kepala puskesmas
sesuai dengan kerangka melaksanakan orientasi
acuan dgn kerangka acuan

EP 4 Kepala Puskesmas 1. Tidak dibuat evaluasi Membuat format Membuat format Laporan Evaluasi Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
melakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi Evaluasi ,membuat format pelaksanaan orientasi dibuat
terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan pelaksanaan daftar tilik evaluasi pelaksanaan disesuaikan
kegiatan orientasi program orientasi orientasi , misal pelaksanaan orientasi dengan langkah-langkah
Penanggung jawab UKM waktu pelaksanaan orientasi , SOP yg ada
Puskesmas dan cukup/tidak,Lokasi, misal waktu
Pelaksana yang baru metode , materi cukup/tidak,Lokasi,
ditugaskan. metode , materi
 Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan
Pelaksana yang baru
ditugaskan.
2. Petugas baru tidak Rencana pertemuan Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
membuat laporan dan UKM Regulasi SOP
tidak dibuat evaluasi
sesuai dengan SOP.
(SOP Ada tp tidak
lengkap)

KRITERIA 5.3.3
EP 1 Lengkapi SOP dengan SOP belum lengkap Membuat SOP Melakukan pertemuan UKM SOP tentang kajian ulang Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
periode waktu untuk membuat SOP sudah terbit
pelaksanaan kajian ulang kajian ulang uraian tugas ,
uraian tugas SOP diberikan kepada TIM
admen untuk di TT

EP 2 Lengkapi bukti pelaksaan Petugas UKM belum Melaksanakan kajian Pemegang program : Laporan hasil pelaksanaan Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
kajian ulang uraian tugas tersosialisasi tentang ulang uraian tugas -merencanakan kajian ulang uraian tugas
pelakasanaan kajian program UKM pertemuan
ulang , pelaksanaan
kajian ulang uraian -menyiapkan bahan kajian
tugas belum
dilaksanakan -membuat
undangan pertemuan
-melaksanakan
pertemuan kajian ulang
uraian tugas sesuai dengan
perubahan kegiatan
program

EP 3 Lakukan kajian pada Petugas UKM belum Melaksanakan kajian Pemegang program : Laporan hasil pelaksanaan Januari 2017 PJ UKM Ka PKM dan PJ UKM
semua uraian tugas untuk tersosialisasi tentang ulang uraian tugas -merencanakan kajian ulang uraian tugas
memutuskan apakah perlu pelakasanaan kajian program UKM pertemuan
ada revisi pada uraian ulang , pelaksanaan
tugas kajian ulang uraian -menyiapkan bahan kajian
tugas belum
dilaksanakan -membuat
undangan pertemuan
-melaksanakan
pertemuan kajian ulang
uraian tugas sesuai dengan
perubahan kegiatan
program -membuat
tindak lanjut perlu revisi
atau tidak
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

WAKTU / PENANGGUNG PENANGGUNG

PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ INDIKATOR
NO AKAR MASALAH TENGGANG JAWAB PELAKSANA JAWAB
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN
WAKTU PERBAIKAN MONITORING
KRITERIA 6.1.2
EP 1 Dalam pertemuan membuat Penanggung jawab Penanggungjawab Membuat jadwal Bukti pelaksanaan; Setiap Semester PJ UKM Wahyu Winarti
agenda yang spesifik UKM belum UKM mengadakan petemuan, mengundang dafar hadir, notulen,
membahas kinerja dan upaya melaksanakan pertemuan dan tin UKM, melaksanakan undangan, RTL
perbaikan pertemuan membahas upaya perbaikan pertemuan tim UKM
kinerja dan upaya yang perlu dilakukan untuk membahas kinerja
perbaikan yang perlu dan upaya perbaikan
dilakukan kinerja

EP 3 Melakukan peningkatan Penanggungjawab Penanggungjawab Penanggungjawab UKM PDCA terkumpul dan Setiap Semester PJ UKM Wahyu Winarti
kinerja secara UKM dan pelaksana UKM dan pelaksana mengumpulkan PDCA terdokumentasi
bekesinambungan belum menunjukkan membuat PDCA setiap pelaksana
komitmen dalam program
meningkatkan kinerja
melalui PDCA

EP 5 Membuat perbaikan kinerja Penanggungjawab Penanggungjawab PDCA dibuat secara PDCA terkumpul dan Setiap Semester PJ UKM Wahyu Winarti
secara berkesinambungan UKM dan pelaksana UKM dan pelaksana berkesinambungan terdokumentasi
belum membuat PDCA membuat PDCA setiap bulan
secara secara
berkesinambungan berkesinambungan

KRITERIA 6.1.6
EP 2 Buat instrumen yang sesuai
dengan tujuan kaji banding
Kepala Puskesmas dan Instrumen kaji Tim Mutu berkoordinasi Instrumen kaji Bulan Juli 2017 TIM Mutu Wahyu Winarti
TIM belum mnyusun banding disesuaikan dengan Kepala banding sesuai
instrumen kaji banding dengan tujuan kaji Puskesmas dengan tujuan kaji
banding menjadwalkan banding
pertemuan,
mengundang PJ
Program, menjelaskan
tentang tujuan kaji
banding, melakukan
analisa hasil kinerja,
membuat kesepakatan
programyang harus
dilakukan kaji banding
EP 3 Buat laporan yang Petugas belum Membuat laporan kaji Setelah pelaksaaan kaji Laporan kaji banding Bulan Jili 2017 Endeung Wahyu Winarti
menguraikan secara lengkap memahami pembuatan banding sesuai banding tim melakukan sesuai dengan tujuan ( setelah
kegiatan kaji banding lapoan kaji banding dengan tujuan kaji pertemuan, membuat kaji banding pelaksanaan
banding laporan sesuai dengan kakaji banding )
tujuan awal yang
disepakati

EP 4 Manfaatkan hasil kaji banding Petugas belum Melakukan analisis Setelah pelaksaaan kaji Adanya bukti analisis Bulan Jili 2017 Endeung Wahyu Winarti
untuk perbaikan kinerja mengidentifikasi hasil kaji banding banding tim melakukan sebagai peluang ( setelah
peluang perbaikan untuk perbaikan pertemuan, membuat perbaikan dalam pelaksanaan
kinerja dari kaji banding kinerja laporan sesuai dengan bentuk dokumen kakaji banding )
tujuan awal yang
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan

EP 5 Buat laporan pelaksanaan
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil kaji
banding
Petugas belum Menyusun RTL dari setelah pelaksaaan kaji Tersusun RTL Kaji Bulan Jili 2017 Endeung Wahyu Winarti
menyusun RTL untuk hasil analisi kaji banding tim melakukan Banding ( setelah
perbaikan kinerja banding pertemuan, membuat pelaksanaan
berdasarkan hasil kaji laporan sesuai dengan kakaji banding )
banding tujuan awal yang
disepakati, melakukan
analisa dan
merencanakan peluang
perbaikan selanjutnya
menyusun RTL

EP 6 Lakukan evaluasi hasil kaji Petugas belum Melakukan evaluasi PJ Mutu melihat bukti Adanya bukti Agustus 2017 PJ Program Wahyu Winarti
banding mengevaluasi kegiatan terhadap kaji banding pelaksanaan kaji pelaksanaan kaji s/d desember
kaji banding banding, analisa dan banding 2017
tindak lanjut
EP 7 Lakukan Evaluasi terhadap Petugas belum Melakukan evaluasi PJ Mutu melihat bukti Adanya bukti evaluasi Dec-17 PJ Program Wahyu Winarti
perbaikan kinerja setelah kaji melakukan evaluasi terhadap kaji pelaksanaan kaji pelaksanaan kaji
banding perbaikan kinerja banding, tindak lanjut banding, analisa dan banding, bukti tindak
setelah dilakukan kaji dan manfaatnya tindak lanjut apakah ada lanjut dan adanya
banding perubahan terhadap bukti perubahan
perbaikan kinerja terhadap kinerja
Puskesmas Puskesmas
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

PENANGGUNG
WAKTU / PENANGGUNG
PERMASALAHAN STRATEGI AKTIVITAS/ LANGKAH- INDIKATOR JAWAB
NO AKAR MASALAH TENGGANG JAWAB
(STANDAR/KRITERIA/EP) PEMECAHAN LANGKAH PENCAPAIAN PELAKSANA
WAKTU MONITORING
PERBAIKAN
KRITERIA 7.1.1
EP 2 Bagan alur jangan hanya 1 Petugas belum 1 Menyusun rencana 1 Membuat jadwal Pasien mengerti dan Januari - Maret Murni Herman
dipajang,berikan penjelasan ke menjelaskan tentang penyampaian bagan penyampaian dan memahami tentang 2017
pasien bagan alur alur pendaftaran evaluasi hasil bagan alur
pendaftaran penyampaian tentang pendaftaran
bagan alur pendaftaran

2 Petugas belum 2 Menyiapkan 2 Bagian pendaftaran

mengetahui bahwa petugas yang menjelaskan tentang
bagan alur harus bertanggung jawab bagan alur pendaftaran
dijelaskan secara untuk menjelaskan
langsung kepada bagan alur
pasien 3 Membuat audio bagan
alur pendaftaran

EP 4 Bagan alur terlalu kecil dan 1 Tidak tersedianya Menyusun rencana Membuat banner Pasien mengerti dan Januari 2017 Murni Herman
sulit dilihat,perbaiki letak dan standar pembuatan memperbesar bagan baru,meletakan bagan memahami tentang
bentuk bagan alur bagan alur alur dan peletakannya alur didekat mesin antrian bagan alur
dan diruang tunggu yang pendaftaran
2 Bagan alur di tempel
bisa terlihat oleh
di dinding dalam
pelanggan
ruangan

KRITERIA 7.1.2
EP 2 Informasi sebaiknya diberikan 1 Petugas belum 1 Menyusun jadwal 1 Melaksanakan 1 Petugas Januari 2017 s/d Murni Herman
sejak awal pendaftaran memahami informasi pertemuan petugas pertemuan secara mengetahui Juli 2017
yang harus diberikan pendaftaran dan tim berkala minimal 6bln seluruh informasi
sejak awal UKP tentang SOP sekali, tentang
pendaftaran, pendaftaran pendaftaran di
puskesmas,
2 Kurangnya tenaga, 2 Mengajukan 2 Membuat pengajuan 2 Pasien
3 Waktu untuk penambahan penambahan petugas mengetahui
penyampaian petugas pendaftaran kepada informasi tentang
informasi kurang pendaftaran management pkm pendaftaran
dipuskesmas
EP 3 Buat baner tentang jenis dan 1 Belum tersedianya 1 Menyusun daftar 1 Mengajukan 1 Pelanggan Jan-17 Murni Herman
tarif layanan,rujukan baner tentang sarana tentang sarana pembuatan banner mengetahui
pelayanan secara pelayanan : tentang sarana tentang informasi
lengkap dan tarif,jenis pelayan secara sarana pelayanan
menyeluruh, pelayanan, rujukan, lengkap dan di pkm jonggol.
ketersediaan menyeluruh.
tempat tidur.

2 Pengumuman sarana 2 Membuat jadwal 2 Sosialisasi SOP 2 Petugas

pelayanan masih pertemual penyampaian informasi memahami dan
dibuat secara manual sosialisasi SOP kepada petugas melaksanakan
dan terpisah penyampaian pendaftaran SOP tentang
informasi. penyampaian
informasi.

EP 4 Informasi sebaiknya diberikan 1 Petugas belum 1 Menyusun jadwal 1 Melaksanakan 1 Petugas Januari 2017 s/d Eneng Rista Rasinur
sejak awal pendaftaran memahami informasi pertemuan petugas pertemuan secara mengetahui Juli 2017
yang harus diberikan pendaftaran dan tim berkala minimal 6bln seluruh informasi
sejak awal UKP tentang SOP sekali tentang
pendaftaran pendaftaran pendaftaran di
puskesmas

2 Kurangnya tenaga, 2 Mengajukan 2 Membuat pengajuan 2 Pasien

3 Waktu untuk penambahan penambahan petugas mengetahui
penyampaian petugas pendaftaran kepada informasi tentang
informasi kurang pendaftaran management pkm pendaftaran
dipuskesmas
EP 6 Perbaiki isi perjanjian 1 MOU dengan fasilitas 1 Menyusun draf 1 Membuat perbaikan Tersedianya MOU Januari - Endang dr. Eva. C
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain kurang MOU secara MOU dengan fasilitas yang sudah di Februari 2017
rujukan lain lengkap, lengkap dan rujukan lain, perbaiki/revisi
menyeluruh ,
2 MOU dibuat tidak 2 Memperpanjang MOU
menyeluruh dengan fasilitas
rujukan lain

KRITERIA 7.4.1
EP 3 Lakukan evaluasi terhadap 1 Belum terjadwalnya 1 Membuat jadwal 1 Pertemuan secara 1 Kesesuaian Februari s/d Mei dr. Linda Maria
pelaksanaan rencana klinis evaluasi kesesuaian evaluasi audit klinis, berkala minimal 3bln rencana layanan 2017
(audit klinis) sesuai SOP dan pelaksanaan rencana sekali, terapi dan
tindak lanjut terapi dan atau rencana asuhan
rencana asuhan, terevaluasi,

2 Kurangnya petugas 2 Menyiapkan 2 Menunjuk petugas 2 Adanya petugas

petugas yang untuk melaksanakan yang mengaudit
bertanggungjawab audit klinis klinis
untuk
melaksanakan audit
kilinis

KRITERIA 7.4.4
EP 1 Tidak semua diberi informasi
tentang akibat dari tindakan
yang dilakukan
2 Inform concent belum 2 Menyusun dan
1 Petugas kurang 1 Menyusun rencana 1 Membuat jadwal Semua tindakan di Jan-17 Rasinur dr. Eva. C
memberikan informasi sosialisasi inform sosialisasi tentang informasikan kepada
pada pasien/keluarga concent pada inform concent, pasien/keluarga,
tentang tindakan yang petugas pelayanan tersedia inform
akan dilakukan, klinis, concent,inform
concent terisi
2 Memperbanyak form sebelum tindakan
dilaksanakan secara membuat form inform concent di dilakukan
maksimal pada saat inform concent tempat pelayanan
melakukan tindakan klinis
pada pasien

EP 4 Bukti dokumentasi belum 1 Petugas kurang
tersimpan menjadi satu rekam
medis
EP 5 Lakukan evaluasi secara
berkala
Menyusun rencana 1 Membuat jadwal IC ada didalam RM Jan-17 eneng rista Rasinur
memahami tentang isi sosialisasi tentang isi pertemuan sosialisasi
rekam medis, rekam medis tentang isi rekam
medis,
2 Inform concent 2 Memasukan inform
diletakan di file concent kedalam RM
terpisah dari RM
1 Tidak adanya 1 Menyusun rencana 1 Membuat jadwal Tersedianya ceklis Jan-17 Rasinur dr. Eva. C
monitoring,hasil dan monitoring,hasil dan pertemuan sosialisasi monitoring harian
tindak lanjut evaluasi tindak lanjut SOP evaluasi IC evaluasi IC
IC, evaluasi IC,

2 Kurang tersosialisasi 2 Menyusun rencana 2 Membuat daftar ceklis

SOP evaluasi inform sosialisasi SOP monitoring evaluasi IC
concent kepada
petugas pelayanan
klinis
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS SUKA SENANG
TAHUN 2017

PENANGGUNG
PENANGGUNG
PERMASALAHAN / AKAR STRATEGI AKTIVITAS LANGKAH- INDICATOR WAKTU/TENGGA JAWAB
NO JAWAB
STANDAR KRITERIA PERMASALAHAN PEMECAHAN MASALAH LANGKAH PENCAPAIAN NG WAKTU PELAKSANAAN
MONITORING
PERBAIKAN

KRITERIA 8.1.2
EP 2 SOP harus dijadikan Petugas belum Setiap melakukan Dilakukan cek lis harian Petugas sudah Januari –Desember Anne dr. Mansyur
pedoman pelaksanan melakukan pemeriksaan lab harus setiap selesai melakukan melakukan 2017
kegiatan pemeriksaan sesuai sesuai dengan SOP pemeriksaan lab pemeriksaan lab
dengan SOP secara sesuai dengan
menyeluruh SOP
EP 3 Pelaksanaan prosedur Petugas belum Petugas membuat SOP Membuat cek lis harian Ada bukti Januari – juni 2017 Anne dr. Mansyur
pelayanan lab harus memahami pentingnya pemantauan pelaksanaan untuk memantau monitoring dan
dilakukan pemantauan dilakukan pemantauan prosedur laboratorium pelaksanaan prosedur tindak lanjut
secara berkala secara berkala
terhadap prosedur
pelayanan lab

KRITERIA 8.1.4
EP 1 Dilakukan kolaborasi Harus ada metode Dibuat SOP pelaporan Dilakukan pertemuan Ada bukti Jan-17 Dr.Linda dr. Mansyur
untuk mengembangkan kolaborasi untuk -Hasil pemeriksaan lab kolaborasi untuk pertemuan untuk
prosedur pelaporan hasil mengembangkan yang kritis -Membuat menentukan kriteria hasil membahas hasil
lab yang kritis prosedur pelaporan metode kolaborasi lab yang kritis dan lab kritis dan
hasil lab yang kritis menyusun SOP pelaporan pelaporannya,
hasil lab kritis Notulen CS

EP 2 SOP nilai ambang kritis Petugas belum Buat Membuat jadwal pertemuan Nilai ambang Jan-feb 2017 Anne dr. Mansyur
untuk setiap tes menemukan referensi pertemuan/sosialisasi untuk menetapkan nilai kritis sudah
yang jelas untuk nilai untuk menetapkan nilai ambang kritis ditetapkan
ambang kritis ambang kritis

KRITERIA 8.1.5
EP 1 Belum tersedianya Belum dibuat lampiran Merencanakan untuk Dibuat lampiran Sudah tersedia Jan-17 Endang
lampiran SK/kebijakan SK/kebijakan membuat lampiran SK/kebijakan lampiran
tentang jenis reagensi SK/kebijakan tentang SK/kebijakan
essensial dan bahan lain jenis reagensia esensial
yang harus tersedia
EP 2 Lampiran SK/kebijakan SK/kebijakan belum Mengajuakan pemenuhan untuk pemenuhan Stok reagen Jan-17 Endang dr. Mansyur
tentang jenis reagensi dilampirkan secara reagensia jika tidak ada reagensia jika tidak ada tersedia
essensial dan ada proses menyeluruh stok reagen stok reagen dan reagen itu
untuk menyatakan jika penting harus ada
reagen tidak tersedia ,dilakukan swadaya

EP 3 Tersedia prosedur tentang Petugas melakukan Merencanakan peletakan Dilakukan penyimpanan Ada bukti Jan-17 Anne dr. Mansyur
distribusi dan penyimpanan dan dan ditribusi reagen dan distribusi reagen penyimpanan dan
penyimpanan reagen distribusi reagen belum sesuai prosedur sesuai dengan SOP distribusi reagen
dilaksanakan secara sesuai dengan
menyeluruh SOP

KRITERIA 8.2.1
EP 2 Penyediaan dan 1. Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Dokumentasi Januari - Juni 2017 Nining HS dr. Eva Christine
Penggunaan obat memahami penyediaan pertemuan membahas membahas penyediaan dan hasil pertemuan
dibedakan antara pasien dan penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat yang
tunai dan non tunai yang dibedakan antara penggunaan obat yang dibedakan antara pasien
EP. Terdapat pasien tunai dan non dibedakan antara pasien tunai dan non tunai
kejelasan prosedur tunai tunai dan non tunai
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Sulit membedakan
penyediaan dan
penggunaan obat
antara pasien tunai
dan non tunai
EP 4 Penggunaan pasien tunai 1. Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Dokumentasi Januari - Juni 2017 Nining HS dr. Mansyur
dan non tunai dibedakan memahami pertemuan membahas membahas penggunaan hasil pertemuan
EP. Ada kebijakan dan penggunaan obat yang penggunaan obat yang obat yang dibedakan antara
prosedur yang menjamin dibedakan antara dibedakan antara pasien pasien tunai dan non tunai
ketersediaan obat yang pasien tunai dan non tunai dan non tunai
seharusnya ada tunai

2. Sulit membedakan
penggunaan obat
antara pasien tunai
dan non tunai
EP 7 Lakukan evaluasi dan Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Adanya metode Januari 2017 Nining HS dr. Mansyur
tindak lanjut secara memahami metode pertemuan membahas membahas metode evaluasi dan
kontinyu tentang evaluasi dan tindak metode evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut
ketersediaan obat lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan ketersediaan obat ketersediaan obat
dibandingkan dengan obat dibandingkan obat dibandingkan dibandingkan dengan dibandingkan
formularium EP. dengan formularium dengan formularium formularium dengan
Dilakukan evaluasi dan formularium
tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 Lakukan evaluasi dan Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Adanya metode Januari 2017 Nining HS dr. Mansyur
tindak lanjut kesesuaian memahami metode pertemuan membahas membahas metode evaluasi dan
peresepan dengan evaluasi dan tindak metode evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut
formularium EP. Dilakukan lanjut kesesuaian tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan kesesuaian
evaluasi dan tindak lanjut peresepan peresepan dibandingkan dibandingkan dengan peresepan
kesesuaian peresepan dibandingkan dengan dengan formularium formularium dibandingkan
dengan formularium formularium dengan
formularium

KRITERIA 8.2.2
EP 3 Ikuti pelatihan / kursus Belum dianggarkan Merencanakan pengajuan Membuat surat pengajuan Tersedianya Januari - Nining HS dr. Mansyur
tentang penyediaaan obat untuk pelatihan anggaran mengikuti permintaan anggaran untuk anggaran untuk Desember 2017
EP. Apabila persyaratan penyediaan obat bagi pelatihan penyediaan mengikuti pelatihan pelatihan
petugas yang diberi petugas yang belum obat bagi petugas yang penyediaan obat bagi penyediaan obat
kewenangan dalam memiliki kewenangan belum memiliki petugas yang belum bagi petugas
penyediaan obat tidak dalam penyediaan obat kewenangan dalam memiliki kewenangan yang belum
dapat dipenuhi, petugas penyediaan obat dalam penyediaan obat memiliki
tersebut mendapat kewenangan
pelatihan khusus dalam
penyediaan obat

EP 4 Dalam penulisan dan Petugas belum Merencanakan jadwal 1. Membuat jadwal dan Ada jadwal dan Januari - Nining HS dr. Mansyur
pemberian resep melakukan sosialisasi sosialisasi tentang SOP ceklist sosialisasi tentang ceklist sosialisasi Desember 2017
seharusnya sesuai tentang SOP peresepan, pemesanan SOP peresepan, tentang SOP
dengan apa yang ditulis peresepan, dan pengelolaan yang pemesanan dan peresepan,
dalam blanko resep pemesanan dan menyebutkan bahwa pengelolaan yang pemesanan dan
EP. Tersedia pengelolaan yang dalam penulisan dan menyebutkan bahwa dalam pengelolaan
kebijakan dan proses menyebutkan bahwa pemberian resep harus penulisan dan pemberian
peresepan, pemesanan, dalam penulisan dan sesuai dengan apa yang resep harus sesuai dengan
dan pengelolaan obat pemberian resep harus ditulis dalam blanko resep apa yang ditulis dalam
sesuai dengan apa blanko resep
yang ditulis dalam
blanko resep
EP 5 Penyimpanan obat yang Pemeriksaan Merencanakan jadwal Membuat jadwal Obat yang Januari - Nining HS dr. Mansyur
kadaluarsanya lebih dulu kadaluarsa obat belum pemeriksaan tanggal pemeriksaan dan kadaluarsanya Desember 2017
didepan, tanggal terjadwal kadaluarsa dan pencatatan tanggal lebih dahulu
kadaluarsa dituliskan di menempelkan di tempat kadaluarsa sesuai jadwal diletakkan di
tempat penyimpanan penyimpanan dan menempelkan di depan dan daftar
EP. Terdapat prosedur tempat penyimpanan tanggal
untuk menjaga tidak kadaluarsa obat
terjadiya pemberian obat tertera di tempat
yang kadaluarsa kepada penyimpanan
pasien

EP 7 Obat psikotropik resep Petugas pemeriksa Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Petugas penulis Januari - Maret Nining HS dr. Mansyur
harus ditulis oleh dokter dan menulis resep pertemuan membahas membahas tentang petugas resep psikotropik 2017
dan diberi identitas penulis psikotropik tidak tentang petugas pemeriksa dan penulis adalah dokter
EP. Terdapat ketentuan semua dokter tetapi pemeriksa dan penulis resep psikotropik tidak dan diberi
siapa yang berhak ada paramedis resep psikotropik tidak semua dokter identitas penulis
menuliskan resep untuk semua dokter
obat obatan tertentu
(misalnya psikotropik dan
narkotik)

EP 8 Obat yang dibawa sendiri Petugas belum Merencanakan jadwal Membuat jadwal sosialisasi Dalam catatan Januari - Nining HS dr. Mansyur
tetap harus dituliskan melaksanakan sosialisasi tentang SOP tentang SOP penggunaan medis tertulis Desember 2017
pada catatan medis sosialisasi tentang penggunaan obat yang obat yang dibawa sendiri obat yang dibawa
EP. Ada kebijakan dan SOP penggunaan obat dibawa sendiri oleh oleh pasien sesuai jadwal sendiri oleh
prosedur penggunaan yang dibawa sendiri pasien pasien rawat inap
obat obatan pasien rawat oleh pasien
inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
pasien

EP 9 Penulisan resep dan Petugas belum Merencanakan jadwal Membuat jadwal dan Ada jadwal dan Januari 2017 Nining HS dr. Mansyur
pemberian jumlah melaksanakan sosialisasi SOP ceklist sosialisasi SOP ceklist sosialisasi
psikotropik harus sesuai sosialisasi SOP Pengawasan dan Pengawasan dan SOP
jumlahnya EP. Pengawasan dan pengendalian obat pengendalian obat Pengawasan dan
Penggunaan obat obatan pengendalian obat psikotropik dan narkotik psikotropik dan narkotik pengendalian
psikotropik /narkotik dan psikotropik dan yang memuat penulisan yang memuat penulisan obat psikotropik
obat obatan lain yang narkotik yang memuat resep dan pemberian resep dan pemberian dan narkotik
berbahaya diawasi dan penulisan resep dan jumlah psikotropik harus jumlah psikotropik harus
dikendalikan secara ketat pemberian jumlah sesuai jumlahnya sesuai jumlahnya
psikotropik harus
sesuai jumlahnya

KRITERIA 8.2.4
EP 2 Pada catatan medis harus Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Dalam catatan Januari 2017 Nining HS dr. Mansyur
ada kolom untuk memahami tentang pertemuan membahas membahas tentang medis ada
keterangan alergi obat pelaporan efek tentang pelaporan efek pelaporan efek samping keterangan alergi
EP. Efek samping obat samping obat obat obat
samping obat
didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 3 Buat form pelaporan efek Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan 1. Tersedia form Januari 2017 Nining HS dr. Mansyur
samping obat dan KTD memahami tentang pertemuan membahas membahas tentang pelaporan efek
EP. Tersedia pelaporan efek tentang pelaporan efek pelaporan efek samping samping obat dan
kebijakan dan prosedur samping obat dan KTD samping obat obat KTD
untuk mencatat,
memantau dan
melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat

EP 4 Lakukan tidak lanjut Petugas belum Merencanakan Membuat jadwal pertemuan Ada dokumentasi Januari - Nining HS dr. Mansyur
secara berkala tentang memahami tentang pertemuan membahas membahas tentang tindak tindak lanjut Desember 2017
Kejadian efek samping tindak lanjut dan tentang tindak lanjut dan lanjut dan kejadian efek
obat dan KTD pendokumentasian pendokumentasian pendokumentasian kejadian samping obat dan
EP. Kejadian efek kejadian efek samping kejadian efek samping efek samping obat dan KTD KTD
samping obat dan KTD obat dan KTD obat dan KTD
ditindaklanjuti dan
didokumentasikan

KRITERIA 8.5.1
EP 1 Lakukan pemantauan 1. Belum ada SOP Menyusun rencana Membuat jadwal sosialisasi Adanya SOP Januari 2017 Riah yusuf dr Eva
secara rutin kondisi fisik pemantauan pertemuan sosialisasi SOP, membuat daftar pemantauan
lingkungan puskesmas lingkungan fisik SOP pelaksanaan ceklist pelaksanaan lingkungan fisik
puskesmas 2. pemantauan lingkungan pemantauan puskesmas
Tidak adanya fisik puskesmas Adanya
monitoring monitoring dan
pelaksanaan evaluasi
pemantauan pelaksanaan
lingkungan fisik pemantauan
puskesmas
EP 2 Lakukan pemantauan 1. Petugas kurang Menyusun rencana Membuat jadwal sosialisasi Adanya SOP Januari 2017 Riah yusuf dr Eva
instalasi listrik, kualitas air, memahami SOP pertemuan sosialisasi SOP pemeliharaan dan pemantauan
ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan dan SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, lingkungan fisik
lain yang digunakan pemantauan instalasi pemantauan instalasi air, ventilasi, gas dan puskesmas
secara periodik oleh listrik, air, ventilasi, gas listrik, air, ventilasi, gas sistem lain, membuat daftar Adanya
petugas yang diberi dan sistem lain dan sistem lain ceklist pelaksanaan monitoring dan
tanggung jawab 2. Tidak adanya pemantauan evaluasi
monitoring pelaksanaan
pelaksanaan pemantauan
pemantauan dan
pemeliharaan sistem
utilitas

EP 3 Lakukan simulasi 1. Belum ada SOP 1. Menyusun pembuatan 1. Membuat SOP APAR 1. Tersedianya Januari 2017 s/d Riah yusuf dr Eva
pemakaian APAR APAR 2. SOP APAR 2. Membuat SOP APAR Maret 2017
Belum pernah ada 2. Merencanakan pengajuan pelatihan APAR 2. Adanya
pelatihan APAR pengajuan pelatihan petugas yang
APAR dilatih APAR

PERMASALAHAN
EP
(STANDAR/KRITERIA/EP)
KRITERIA 9.1.1
1 TIDAK ADA PDCA tiap-tiap
unit dipelayanan , pengukuran
baru satu periode dan belum
di tindak lanjuti.
3 pelaporan indikator mutu klinis 1. Petugas dari masing-
belum periodik (baru 1
periode: mei,juni, juli 2017)
3 Pengumpulan data, analisis,
dan pelaporan mutu klinis
belum dilakukan secara rutin
RENCANA PERBAIKAN STRATEGI
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
TAHUN 2020
PENANGGUNG
WAKTU / PENANGGUNGJ
STRATEGI AKTIVITAS/ INDIKATOR JAWAB
AKAR MASALAH TENGGANG AWAB
PEMECAHAN LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN PELAKSANA
WAKTU MONITORING
PERBAIKAN
1. Petugas dari masing- Menyusun dan Membuat jadwal Tersedianya data Jan-17 dr.Dwi drg.Primasari
masing unit belum menetapkan indikator pertemuan untuk evaluasi dan tindak lanjut
menetapkan indikator dan standar mutu menetapkan indikator terhadap hasil monitoring
dan standar mutu klinis klinis untuk semua dan standar mutu klinis dan penilaian mutu klinis
untuk monitoring dan pelayanan untuk semua setiap bulan
penilaian mutu klinis pelayanan
untuk semua pelayanan
Melakukan Membuat pelaporan Tersedianya indikator Jan-17 dr.Dwi drg.Primasari
masing unit belum pengukuran dan hasil pengukuran dan dan standar mutu klinis
melakukan pelaporan analisa mutu layanan analisa mutu layanan untuk monitoring dan
indikator mutu klinis klinis secara periodik klinis secara periodik. penilaian mutu klinis
secara periodik. untuk semua pelayanan
2. Petugas belum Melakukan sosialisasi Membuat jadwal
mengetahui cara cara penetapan pertemuan untuk
penetapan indikator dan indikator dan standar mensosialisasikan
standar mutu klinis mutu klinis indikator dan standar
mutu klinis untuk
semua pelayanan
1. Petugas belum Melakukan Membuat jadwal Tersedianya data, Jan-17 dr.Dwi drg,Primasari
mengumpulkan data, pengumpulan data, pengumpulan data, analisis dan pelaporan
analisis dan pelaporan analisis dan analisis dan pelaporan mutu klinis secara rutin
mutu klinis secara rutin pelaporan mutu klinis mutu klinis secara rutin
secara berkala
2. Petugas belum Melakukan sosialisasi
megetahui cara pengumpulan data,
pengumpulan data, analisis dan
analisis dan pelaporan pelaporan mutu klinis
mutu klinis
4 Evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas belum Menyusun jadwal Melaksanakan Tersedianya data Jan-17 dr.Dwi drg.Primasari
terhadap hasil monitoring dan melakukan evaluasi dan pertemuan untuk pertemuan evaluasi dan tindak lanjut
penilaian mutu klinis belum tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak terhadap hasil monitoring
ada. hasil monitoring dan lanjut terhadap hasil dan penilaian mutu klinis
penilaian mutu klinis monitoring dan setiap bulan
setiap bulan sekali penilaian mutu klinis
setiap bulan

5 Dilakukan identifikasi dan 1. Petugas belum Melakukan Melaksanakan Tersedianya data Jan-17 dr.Dwi drg.Primasari
dokumentasi terhadap menyusun pelaporan perencanaan pertemuan/sosialisasi identifikasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan kasus,analisa dan sosialisasi cara dokumentasi KTD, KTC,
(KTD), Kejadian Tidak Cedera tindak lanjut, membuat membuat identifikasi KPC dan KNC
(KTC), Kondisi Potensial identifikasi dan dan dokumentasi
Cedera (KPC), maupun dokumentasi KTD, KTC, KTD, KTC, KPC dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) KPC dan KNC KNC

2. Petugas belum Melakukan Melaksanakan dr.Dwi drg.Primasari

membuat data KTD, perencanaan untuk pembuatan data KTD,
KTC, KPC dan KNC membuat data KTD, KTC, KPC dan KNC
secara jelas KTC, KPC dan KNC secara jelas
7 Tidak adanya bukti analisis Petugas belum Melakukan analisa melaporkan analisa Tersedianya data Jan-17 dr. Dwi drg.Primasari
dan tindak lanjut menganalisis dan dan tindak lanjut. dan tindak lanjut. identifikasi dan
KTD,KTC,KPC,KNC menindaklanjuti dokumentasi KTD, KTC,
KTD,KTC,KPC,KNC KPC dan KNC

8 Tidak adanya bukti Petugas belum Melakukan analisa menganalisa resiko Tersedianya bukti Jan-17 dr.Dwi drg.Primasari
indentifikasi resiko, analisis, memahami identifikasi resiko pelayanan pelayanan klinis indentifikasi resiko,
dan tindak lanjut risiko resiko, analisis dan klinis dengan FMEA dengan FMEA di area analisis, dan tindak lanjut
pelayanan klinis (FMEA) tindak la njut pelayanan terutama di area prioritas. risiko pelayanan klinis
klinis (FMEA) prioritas. (FMEA) di area
prioritas.

9 Tidak adanya bukti analisis Petugas belum Lakukan analisis dan Melakukan analisis dan Tersedianya bukti Jan-17 dr. Dwi drg.Primasari
dan upaya meminimalkan melakukan analisis dan mengupayakan mengupayakan analisis dan upaya
resiko layanan klinis. mengupayakan langkah-langkah langkah-langkah minimalisasi resiko
langkah-langkah meminimalkan resiko meminimalkan resiko layanan klinis.
meminimalkan resiko dalam pelayanan dalam pelayanan klinis.
dalam pelayanan klinis. klinis.
 10 Tidak adanya bukti evaluasi
dan tindak lanjut program rutin
audit internal dan penilaian
kepuasan pelanggan.
KRITERIA 9.1.2
1 Tidak adanya penyusunan
indikator dan instrumen serta
pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan
klinis.
3 Tidak adanya bukti peran aktif Petugas belum
tenaga klinis dalam menyusun melakukan penyusunan
indikator klinik
petugas belum 1.Lakukan kegiatan Melakukan evaluasi Adanya hasil evaluasi Jan-17 dr.Dwi drg.Primasari
mengevaluasi secara berupa tindak lanjut audit internal dan audit internal dan
rutin audit internal dan dan hasil pengukuran penilaian kepuasan kepuasan pelanggan
penilaian kepuasan mutu layanan klinis. pelanggan secara rutin serta bukti hasil PDCA.
pelanggan. Dan 2.
Laksanakan,evaluasi,
dan lakukan tindak
lanjut(PDCA)
1.petugas belum 1.lakukan melakukan tersedianya bukti Jan-17 dr.Dwi drg.Primasari
menyusun indikator dan penyusunan indikator penyusunan indikator penyusunan indikator
instrumen penilaian dan instrumen dan instrumen serta dan instrumen serta
perilaku petugas secara penilaian secara melaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi
kolaboratif. 2.petugas kolaboratif.2. lakukan perilaku petugas dalam perilaku petugas dalam
belum menindaklanjuti evaluasi perilaku pelayanan klinis. pelayanan klinis.
pelaksanaan evaluasi petugas dalam
perilaku petugas dalam pelayanan klinis
pelayanan klinis. sesuai indikator yang
di gtetapkan. 3.
lakukan tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi.
Lakukan pertemuan Mengadakan adanya bukti Jan-17 dr.dwi drg.primasari
kolaboratif untuk pertemuan kolaboratif dokumentasi, absensi,
indikator prilaku tenaga menyusun indikator untuk menyusun undangan, notulen.
klinis. prilaku yang indikator prilaku yang
mencerminkan tata mencerminkan tata
nilai budaya mutu nilai budaya mutu dan
dan keselamatan keselamatan pasien.
pasien. ( Dokumentasi,
( Dokumentasi, Absensi, Undangan,
Absensi, Undangan, Notulen )
Notulen )
KRITERIA 9.1.3
1 Rencana peningkatan mutu petugas belum susun rencana menyusun rencana adanya kejelasan alokasi Januari 2017 dr.dwi drg.Primasari
dan keselamatan pasien membuat rencana peningkatan mutu peningkatan mutu dan dan kepastian
dengan kejelasan alokasi dan alokasi peningkatan dan keselamatan keselamatan pasien ketersediaan
kepastian ketersediaan mutu dan keselamatan pasien serta serta ketersediaan sumberdaya.
sumber daya tidak ada. pasien serta ketersediaan sumber sumber daya dengan
ketersediaan sumber daya dengan kejelasan alokasi dan
daya. kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
kepastian sumber daya.
ketersediaan sumber
daya.

2 tidak ada bukti keterlibatan Petugas belum Susun KAK Program Menyusun KAK tersusunnya KAK Januari 2017 dr.dwi drg.Primasari
tenaga klinis dalam menyusun KAK PMKP Program PMKP dan program PMKP yang
penyusunan KAK Program Program PMKP melibatkan tenaga bersifat rutin serta tindak
Peningkatan mutu klinis dan klinis dalam lanjut hasil pengukuran
keselamatan pasien. penyusunan . mutu layanan klinis. Dan
bukti keterlibatan tenaga
klinis.

3 tidak adanya bukti tindak lanjut petugas belum Lakukan evaluasi dan melakukan evaluasi adanya bukti tindak lanjut Januari 2017 dr.dwi drg.Primasari
dari pelaksanaan monitoring melakukan tindak lanjut tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
dan evaluasi. dari evaluasi PMKP program PMKP yang terhadap program dan tindak lanjut.
telah di laksanakan. PMKP yang telah di
laksanakan

KRITERIA 9.2.1
5 tidak adanya rencana petugas belum rencanakan menyusun rencana adanya bukti Januari 2017 dr.dwi drg.Primasari
perbaikan pelayanan klinis melakukan rencana perbaikan rencana perbaikan pelayanan penyusunan rencana
yang prioritas dengan sasaran perbaikan pelayanan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas (dokumen )
yang jelas yang prioritas yang prioritas

6 tidak ada bukti pelaksanaan petugas belum lakukan perbaikan melakukan perbaikan adanya dokumentasi Januari 2017 dr. dwi drg.Primasari
perbaikan rencana layanan melaksanakan rencana layanan rencana layanan klinis pelaksanaan perbaikan
klinis prioritas perbaikan rencana klinis prioritas prioritas rencana layanan klinis
layanan klinis prioritas prioritas.
7 tidak adanya bukti evaluasi petugas belum lakukan evaluasi dan melakukan evaluasi adanya bukti Jan-17 dr.dwi drg.Primasari
dan tindak lanjut perbaikan mengevaluasi tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut dokumentasi evaluasi
rencana klinis prioritas. rencana klinis terhadap rencana klinis dan tindak lanjut
prioritas prioritas

KRITERIA 9.2.2
 1 Tidak ada Panduan praktik
klinis standar/ prosedur
layanan klinis yg disusun dan
dibakukan berdasar prioritas
fungsi dan proses pelayanan
PJ Program belum Merencanakan Menjadwalkan Panduan praktik klinis dr Dwi Septiani drg. Primasari,M.kes
memahami pentingnya penyusunan panduan pertemuan u/ sudah disusun dan
ada panduan praktik praktik klinis disetiap menyusun dan dibakukan berdasar
klinis disemua unit umut layanan klinis menetapkan panduan prioritas fungsi dan
layanan klinis praktik klinis proses pelayanan

2 Refrensi (Dokumen eksternal) petugas menggunakan merencanakan menjadwalkan untuk Refrensi dokumen SOP dr. Dwi Septiani drg. Primasari
SOP hanya ada sebagian refrensi dari sumber penyusunan SOP me review dokumen sudah dibuat
yang belum jelas menggunakan SOP berdasarkan sumber
refrensi yang jelas refrensi yang jelas
3 Tidak ada dokumentasi proses petugas belum Merencanakan Melakukan Dokumentasi sudah dr. Dwi Septiani drg. Primasari
penyusunan panduan praktik memahami pentingnya pertemuan untuk pendokumentasian dibuat
klinik9.3.1
KRITERIA dan SOP layanan klinis dokumentasi proses menyusun praktik pada saat pertemuan
penyusunan panduan klinis dan SOP penyusunan praktik
2 Lampiran SK tentang sasaran- Petugas belum
praktik klinis / SOP Merencanakan Membuat jadwal
klinis dan SOP Adanya lampiran SK dr. Dwi Septiani drg. Primasari
sasaran keselamatan pasien mengajukan isi lampiran penyusunan isi pertemuan untuk tentang sasaran-sasaran
belum dibuat SK kepada tim admen lampiran SK menyusun lampiran SK keselamatan pasien

3 Pemberian antibiotika harus 1. Pemberian antibiotika Merencanakan Melaksanakan Pemberian antibiotika dr.Dwi Septiani drg. Primasari
secara rasional dan belum rasional pertemuan untuk pertemuan sudah rasional
memisahkan ruang tunggu sosialisasi tentang
pasien yang infeksius dan non cara pemberian
infeksius untuk meminimalisir antibiotika secara
infeksi nosokomial rasional

2. Ruang tunggu pasien Membuat Memisahkan ruang Ruang tunggu pasien dr.Dwi Septiani drg. Primasari
yang infeksius dan non perencanaan tunggu pasien yang infeksius dan non
infeksius belum dipisah pemisahan ruang infeksius dan non infeksius sudah dipisah
tunggu pasien yang infeksius
infeksius dan non
infeksius

KRITERIA 9.3.2
2 Target pencapaian mutu klinis PJ program belum membuat target menetapkan target pencapaian mutu klinis dr. Dwi Septiani drg. Primasari
yang rasional tidak jelas memahami tentang pencapaian mutu pencapaian mutu klinis sudah sesuai target
target pencapaian mutu klinis yang rasional yang rasional
klinis yang rasional

KRITERIA 9.4.2
 1 Belum dilakukannya
monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yg
dikumpulkan secara teratur
2,3,4,5Tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
belum dilakukan secara
berkala
6 SK penanggung jawab tiap-
tiap kegiatan tidak ada
7 SK Petugas pemantau
pelaksanaan pemantauan
kegiatan tidak ada
KRITERIA 9.4.3
1,2,3,4Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan, evaluasi dan bukti
lanjut serta Dokumentasi
terhadap seluruh upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
belum didokumentasikan
dengan rapi
PJ Program belum Menyusun dan Menjadwalkan Dokumentasi hasil data dr. Dwi Septiani drg.Primasari
mamahami tentang merencanakan pelasanaan monitoring monitoring mutu layanan
pentingnya monitoring monitoring mutu mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis & layanan klinis & keselamatan pasien pasien yg sudah teratur
keselamatan pasien yg keselamatan pasien secara teratur
dikumpulkan scara disetiap unit layanan
teratur klinis secara berkala
PJ Program belum Menyusun Menjadwalkan Dokumentasi dr. Dwi Septiani drg.Primasari
memahami tentang perencanaan tindak pelaksanaan kegiatan pelaksanaan, monitoring,
pentingnya tindak lanjut lanjut secara berkala tindak lanjut terhadap analisis, dan tindak lanjut
secara berkala terhadap terhadap hasil hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
hasil pemantauan pemantauan upaya peningkatan mutu program mutu layanan
upaya peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan pasien pasien
keselamatan pasien keselamatan pasien secara berkala
belum dilakukan secara
berkala
PJ Mutu belum Menyusun SK Menetapkan SK SK penanggung jawab dr. Dwi Septiani drg.Primasari
mengetahui pentingnya penanggung jawab Penanggung jawab tiap-tiap kegiatan sudah
SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan tiap-tiap kegiatan ada
tiap-tiap kegiatan yang direncanakan
dalam program
perbaikan mutu
PJ mutu belum Menyusun SK Menetapkan SK SK Petugas pemantau dr. Dwi Septiani drg.Primasari
mengetahui pentingnya petugas pemantau petugas pemantau pelaksanaan
SK petugas pemantau pelaksanaan pelaksanaan pemantauan kegiatan
pemantauan kegiatan pemantauan kegiatan
PJ Program belum Menyusun bukti Menjadwalkan Pencatatan pelaksanaan dr. Dwi Septiani drg. Primasari
memahami tentang pencatatan penyusunan bukti kegiatan, evaluasi dan
pentingnya bukti pelaksanaan kegiatan pencatatan bukti tindak lanjut serta
pencatatan , evaluasi dan bukti pelaksanaan kegiatan , Dokumentasi hasil
pelaksanaan kegiatan , tindak lanjut serta evaluasi dan bukti keseluruhan upaya
evaluasi dan bukti pendokumentasian tindak lanjut serta peningkatan mutu
tindak lanjut serta secara rapih terhadap dokumentasi terhadap layanan klinis yg sudah
pendokumentasian yg seluruh upaya seluruh upaya disusun secra rapih
disusun secara rapih peningkatan mutu peningkatan mutu
terhadap seluruh upaya layanan klinis dan layanan klinis dan
peningkatan mutu keselamatan pasien keselamatan pasien
layanan klinis dan secara rapih
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.4
3 Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
tidak ada
4 Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
ke Dinkes Kota tidak ada
PJ Mutu belum Melakukan evaluasi Menjadwalkan Hasil evaluasi dan tindak dr. Dwi Septiani drg. Primasari
memahami pentingnya dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Hasil evaluasi dan terhadap lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses
pelaksanaan sosialisasi sosialisasi dan dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
dan komunikasi proses komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan
dan hasil peningkatan dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada
mutu dan keselamatan mutu dan pasien
pasien keselamatan pasien
PJ Mutu belum Membuat pelaporan Mengirimkan Dokumen pelaporan dr. Dwi Septiani drg. Primasari
memahami Dokumen kegiatan peningkatan pelaporan kegiatan kegiatan peningkatan
pelaporan kegiatan mutu layanan klinis peningkatan mutu mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien ke
layanan klinis dan pasien ke Dinkes keselamatan pasien ke Dinkes Kota sudah
keselamatan pasien ke Kota Dinkes Kota dikirim
Dinkes Kota
sari,M.kes