YAYASAN WAQAF UKHUWAH ISLAMIYAH KAB.

GROBOGAN
RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI
Jln. Dr. Soetomo No. 9 Telp ( 0292 ) 422199 Kode Pos 58111
PURWODADI GROBOGAN

SURAT REKOMENDASI
No : 41 /Um. Sdm/RSIP/ V /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. SIDIK SANTOSA, MM
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Islam (RSI) Purwodadi
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama Lengkap : Dr. BEKTI SETIAWAN
Alamat : Jl. Kebondalem Utara 8/14 Purwodadi
Tempat, Tanggal lahir : Grobogan, 18 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulus : 2011
Nomor Registrasi : 3311100114142417
Pekerjaan : Dokter Umum
Tempat Bekerja : RSI Purwodadi Grobogan
Anggota OrganisasiProfesi : Ya/Tidak ............. NPD.IDI :

Untuk melaksanakan Praktek Kedokteran di Praktek Swasta Mandiri dengan alamat Ds. Sawit Rt
03 Rw 01 Tanjungrejo Kecamatan Wirosari dengan ketentuan pelaksanaan praktek diluar jam
praktek dan tugas kedinasan di Rumah Sakit Islam Purwodadi.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai pendukung
kelengkapan berkas penerbitan Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah Sakit Islam (RSI) Purwodadi
Grobogan.

Purwodadi, 30 Mei 2017

DIREKTUR,

Dr. SIDIK SANTOSA, MM

NPP : 19570930 20150202 1 114
 YAYASAN WAQAF UKHUWAH ISLAMIYAH KAB. GROBOGAN
RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI
Jln. Dr. Soetomo No. 9 Telp ( 0292 ) 422199 Kode Pos 58111
PURWODADI GROBOGAN

Purwodadi, 30 Mei 2017

Nomor : 39/Um.Sdm/RSIP/V/2017 Kepada Yth.

Lamp. : ------- Ka. Puskesmas Purwodadi II
Perihal : Bukti Lapor Puskesmas di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan kebutuhan tenaga kesehatan khususnya tenaga medis
Dokter Umum di Rumah Sakit Islam Purwodadi (RSIP) dan untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan ini mengajukan permohonan
rekomendasi Puskesmas guna pembuatan Surat Ijin Praktek (SIP) sebagai
berikut :

Nama Lengkap : Dr. ERLINA SEPTIYANI

Alamat : PERUMDA, Rt 03 Rw 20
Purwodadi
Tempat, Tanggal lahir : Pati, 29 September 1985
Jenis Kelamin : Wanita
Tahun Lulus : 2011
Nomor Registrasi : 3321100217130359
Pekerjaan : Dokter Umum
Tempat Bekerja : RSI Purwodadi Grobogan
Anggota OrganisasiProfesi : Ya/Tidak .............
NPD.IDI : 1319.109176

Untuk praktek di Rumah Sakit Islam Purwodadi sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini di buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb

DIREKTUR,

Dr. SIDIK SANTOSA, MM

NPP : 19570930 20150202 1 114

Tembusan dikirimkan kepada yth :

1. Ketua Umum YAWAUIS Kab. Grobogan (Sebagai Laporan)
2. Kabag Administrasi, Umum dan Keuangan RSIP
3. Arsip