PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. Misyrofah

b. NIP : 19791231 201411 2 001
c. Jabatan : Kepala Puskesmas

MEMBERIKAN KEWENANGAN
Kepada :

a. Nama : Ayu Nurlina, Amd. AK

b. NRP : 873.05.01.008
c. Jabatan : ATLM Pelaksana

Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

Sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian kewenangan klinis ATLM,
Dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan pelayanan kepada pasien
sesuai Rincian kewenangan klinis ATLM dan juga sebagai validator teknis laboratorium.
Berlaku mulai tanggal 01/01/2016 sampai dengan 31/12/2017

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang diberi kewenangan Rancabali, 2017

Yang memberi kewenangan,
Penanggung Jawab..............

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rancabali

dr. Misyrofah
19791231 201411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973
SURAT PENUGASAN DAN KEWENANGAN KLINIS
NOMOR : PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Misyrofah

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberi kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran rincian
kewenangan klinis ATLM, Kepada :

Nama : Ayu Nurlina, Amd. AK

NRP : 873.05.01.008
Kualifikasi : ATLM Pelaksana
Dan kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memonitoring kegiatan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan oleh bidan desa.

Demikian surat penugasan kerja klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : Rancabali
Pada Tanggal :

Dr. Misyrofah
NIP. 19791231 201401 2 001