Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS NAGRAK
Jl. Prof . Moch. Yamin No. 8 Telp. (0263) 261482 Fax. 268894 Cianjur 43214

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN KEWENANGAN


NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Dewi Ruslinda


NIP : 19610110 198703 1 003
Jabatan : Dokter Pelaksana di Puskesmas Nagrak

Dengan ini menyatakan memberikan pelimpahan kewenangan penyuntikan kepada


yang bernama di bawah ini :

Nama : Hj Susi Susilawati, Amd.Kep


NIP : 19800112 200604 2 014
Jabatan : Perawat di Puskesmas Nagrak

Demikian surat pelimpahan kewenangan ini untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Cianjur, 4 September 2014


Yang membuat pernyataan

Dr Dewi Ruslinda
NIP. 19610110 198703 1 003

Anda mungkin juga menyukai