PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Ruang Lansia dan
Ruang Tindakan yaitu :
Nama :LIANA ISTIQOMAH,S.KEP.NERS
NIP. :-
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Ruang Lansia
dan Ruang Tindakan yaitu :
Nama : LIANA ISTIQOMAH,S.KEP.NERS
NIP. :-
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Ruang
Pengobatan Umum yaitu :
Nama :INDAH SETIYANINGSIH,S.KEP.NERS
NIP. :-
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Ruang
Pengobatan Umum yaitu :
Nama : INDAH SETIYANINGSIH,S.KEP.NERS
NIP. :-
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Pustu Kedungsarii
yaitu :
Nama :TRIYANTI,S.KEP
NIP. :19660830 198511 2 001
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Pustu
Kedungsari yaitu :
Nama : TRIYANTI,S.KEP
NIP. : 19660830 198511 2 001
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Pustu Menawan
yaitu :
Nama :NUR WIDIASIH, AMK
NIP. :19820407 201406 2 006
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Perawat di Pustu
Menawan yaitu :
Nama : NUR WIDIASIH, AMK
NIP. : 19820407 201406 2 006
Jabatan :Perawat
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan di PKD Menawan yaitu
:
1. Nama :IDA ARIYANI,A.Md.Keb
NIP. :19710205 199003 2 001
Jabatan :Bidan

2. Nama :ANI AZNIKHATUL KHUSNA,Amd.Keb

NIP. :19860217 201704 2 002
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan dI PKD Menawan
yaitu :
1. Nama : IDA ARIYANI,A.Md.Keb
NIP. : 19710205 199003 2 001
Jabatan :Bidan

2. Nama :ANI AZNIKHATUL KHUSNA,Amd.Keb

NIP. :19860217 201704 2 002
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan di PKD Kedungsari
yaitu :
1. Nama : NIA MARDANI, AMd.Keb
NIP. :19801220 201905 2 004
Jabatan :Bidan

2. Nama :CHOIRUN ANISA, Amd.Keb

NIP. :19901224 201704 2 002
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan dI PKD
Kedungsari yaitu :
1. Nama : NIA MARDANI, Amd. Keb
NIP. : 19801220 201905 2 004
Jabatan :Bidan

2. Nama :CHOIRUN ANISA, Amd.Keb

NIP. :19901224 201704 2 002
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan di PKD Gondosari
yaitu :
1. Nama : AFRIAN A SUSIANA, AMd.Keb
NIP. :19850417 201704 2 002
Jabatan :Bidan

2. Nama :FERAMONICA DITA YULIANI, Amd.Keb

NIP. :19880711 201704 2 001
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan dI PKD Gondosari
yaitu :
1. Nama : AFRIAN A SUSIANA, AMd.Keb
NIP. :19850417 201704 2 002
Jabatan :Bidan

2. Nama :FERAMONICA DITA YULIANI, Amd.Keb

NIP. :19880711 201704 2 001
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan di PKD Jurang yaitu :
Nama :SRI UMI ANGGRAENI, Amd. Keb
NIP. :19851216 201704 2 002
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan di PKD Jurang
yaitu :
Nama : SRI UMI ANGGRAENI, Amd. Keb
NIP. : 19851216 201704 2 002
Jabatan :Bidan
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ROSMARDYANA LESTARI
NIP : 19760912 200904 2 002
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, pemberian diagnosa dan penulisan resep jika dokter tidak ada
di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan di PKD Rahtawu yaitu :
Nama :LESTARI, A.Md. Keb
NIP. :19771216 200701 2 006
Jabatan :Bidan

Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Rahtawu Raya No. 03 Telp. (0291) 433101 Kudus 59354
Email : puskgondosari@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIDYASWARI YUSELANDRI,S.Farm.,Apt
NIP : 19870721 201101 2 016
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Gondosari
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk penerimaan
resep dan mengecek kelengkapan resep , menyiapkan obat dan meracik obat,
memberi etiket dan menyerahkan obat, mengontrol stok obat yang tersedia
serta cek kedaluarsa obat, membuat laporan bulanan obat jika dokter tidak
ada di tempat ( UPT Puskesmas Gondosari ) kepada Bidan di PKD Rahtawu
yaitu :
Nama : LESTARI, A.Md. Keb
NIP. : 19771216 200701 2 006
Jabatan :Bidan
Demikianlah Surat Pendelegasian ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Yang Memberikan Wewenang

Kepala UPT Puskesmas Gondosari

dr. ANTONIUS HERY PURWANTO

NIP. 19630621 199001 1 001