PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERWIRA
Jl. KH. Muchtar Tabrani No. 28 Rt. 01 Rw. 12 Kelurahan Perwira Bekasi Utara
BEKASI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 800 / /UPTD/PKM.PWR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip : 19850430 201001 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan

pemeriksaan, tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di
tempat (UPTD Puskesmas Perwira) kepada perawat Poli Umum yaitu :

Nama : Nawangsari
Nip/Nik : 198403062006042013
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Demikian surat pendelegasian ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di

pergunakan dengan sebaik-baikmya.

Yang memberikan wewenang

Kepala Puskesmas Perwira

Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip. 19850430 201001 2 00
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERWIRA
Jl. KH. Muchtar Tabrani No. 28 Rt. 01 Rw. 12 Kelurahan Perwira Bekasi Utara
BEKASI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 800 / /UPTD/PKM.PWR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip : 19850430 201001 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan

pemeriksaan, tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di
tempat (UPTD Puskesmas Perwira) kepada perawat Poli Umum yaitu :

Nama : Desi Deliana Chartiwi

Nip/Nik : 19771223 200012 2 002
Jabatan : Perawat Penyelia

Demikian surat pendelegasian ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di

pergunakan dengan sebaik-baikmya.

Yang memberikan wewenang

Kepala Puskesmas Perwira

Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip. 19850430 201001 2 007
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERWIRA
Jl. KH. Muchtar Tabrani No. 28 Rt. 01 Rw. 12 Kelurahan Perwira Bekasi Utara
BEKASI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 800 / /UPTD/PKM.PWR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip : 19850430 201001 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di
tempat (UPTD Puskesmas Perwira) kepada perawat Poli Umum yaitu :
Nama : Muthia Azizi
Nip/Nik : 3275035210940015
Jabatan : Perawat
Demikian surat pendelegasian ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan dengan sebaik-baikmya.

Yang memberikan wewenang

Kepala Puskesmas Perwira

Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip. 19850430 201001 2 007
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERWIRA
Jl. KH. Muchtar Tabrani No. 28 Rt. 01 Rw. 12 Kelurahan Perwira Bekasi Utara
BEKASI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 800 / /UPTD/PKM.PWR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip : 19850430 201001 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan
pemeriksaan, tindakan keperawatan dan pemberian obat jika dokter tidak ada di
tempat (UPTD Puskesmas Perwira) kepada perawat Poli Umum yaitu :
Nama : Nurmawati Ardika
Nip/Nik : 3275037103960009
Jabatan : Perawat
Demikian surat pendelegasian ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan dengan sebaik-baikmya.

Yang memberikan wewenang

Kepala Puskesmas Perwira

Dinni Banyuwati, S.Farm, Apt, M.Farm

Nip. 19850430 201001 2 007