PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI DOKTER PTT

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Sulawesi - Tenggara
Di-
Kendari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nursyamsuddin

NRPTT : 21.1.0050035
Tempat/Tanggal Lahir : Majene. 19 April 1984
Pendidikan Terakhir : FK Univ. Hasanuddin Makassar, 09 Maret 2009
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Wolowa, Kecamatan Wolowa,
Kabupaten Buton
Angkatan : LVI
Alamat : Rumah Dinas Puskesmas Wolowa, Kabupaten Buton,
Sulawesi-Tenggara

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak guna mengundurkan diri

sebagai Dokter PTT pada Puskesmas Wolowa, Kecamatan Wolowa, Kabupaten Buton,
dengan alasan :

1. Tempat tugas saya dan tempat tugas istri berjauhan. Saya sebagai Dokter PTT di
Puskesmas Wolowa, Kecamatan Wolowa, Kabupaten Buton, Sulawesi-Tenggara
dan istri sebagai Dokter PNS di Puskesmas Kecamatan Manyampa, Kabupaten
Bulukumba, Sulawesi-Selatan.
2. Sebagai Dokter PTT, Saya telah melaksanakan tugas selama 1 tahun 7 bulan.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy SK pengangkatan dokter PTT.

2. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas sebagai dokter PTT.
3. Foto copy SK Pengangkatan istri sebagai dokter PNS.
4. Foto copy Surat Nikah.
5. Foto copy Rekomendasi Persetujuan Pengunduran Dokter PTT dari Dinas Kab.
Buton.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas bantuannya saya ucapkan banyak
terimakasih.

Wolowa, 23 Desember 2011

Hormat, pemohon :

Dr. Nursyamsuddin
NRPTT : 21.1.0050035

Tembusan, disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton di Pasarwajo.
2. Arsip