PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln.Dr.Soetomo Poros Desa Waelumu Kec.Wangi-Wangi,Telp(0404)21137 Kode Pos .93791

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CALON PENGANTIN

Nomor : 445 / 140 / V /2021

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini MAULID ,SKM., Kepala Puskesmas Waetuno Kabupaten Wakatobi
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

CALON ISTRI
Nama :SUMARNI
Tempat Tanggal Lahir : Longa, 28-01-2003
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Longa, Kec.Wangi-Wangi,Kab.Wakatobi
CALON SUAMI
Nama : HANIP
Tempat Tanggal Lahir : Patuno, 16-11-1999
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Patuno, Kec.Wangi-Wangi,Kab.Wakatobi

Pada Hari Selasa Tanggal 04 Mei 2021, Sudah diberikan Suntikan Imunisasi Anti Teksoid (TT) Calon
Pengantin Untuk Keperluan Pernikahannya (Pengurusan Akta Nikah)

Demikian surat ini di gunakan untuk di buat Untuk digunakan Sebagai Mana Mestinya.

Waelumu, 04 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Waetuno

MAULID,SKM
Nip 19750731 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln.Dr.Soetomo Poros Desa Waelumu Kec.Wangi-Wangi,Telp......

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CALON PENGANTIN

Nomor : 445 / 115 / IV /2021

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini MAULID, SKM, Kepala Puskesmas Waetuno Kabupaten Wakatobi
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

CALON ISTRI
Nama : FEBRIYANTI
Tempat Tanggal Lahir : Longa, 25 Februari 2000
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Kel. Waetuno, Kec.Wangi-Wangi,Kab.Wakatobi
CALON SUAMI
Nama : LA ODE MUH. ABDUL AL RAHMAN. D
Tempat Tanggal Lahir : Waelumu, 06 Januari 1999
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Desa Waelumu, Kec.Wangi-Wangi,Kab.Wakatobi

Pada Hari Jum’at Tanggal 16 April 2021, Sudah diberikan Suntikan Imunisasi Anti Teksoid (TT) Calon
Pengantin Untuk Keperluan Pernikahannya (Pengurusan Akta Nikah)

Demikian surat ini di gunakan untuk di buat Untuk digunakan Sebagai Mana Mestinya.

Waelumu, 16 April 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Waetuno

MAULID,SKM
Nip 19750731 200604 1 005