Bekasi, 10 Mei 2023

Nomor : 296/EXT-DIR/RS ANNA/V/2023

Perihal : Konfirmasi Penggunaan User Aplikasi BPJS

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan KC Bekasi
di. Tempat

Dengan Hormat,

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah terjalin dengan baik
antara Rumah Sakit Anna dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bekasi. Semoga kerjasama
yang baik ini dapat terus berlangsung dikemudian hari.

Bersama surat ini kami mengajukan hak akses penggunaan aplikasi registrasi aplikasi BPJS,
terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

dr. Adi Anggoro, MARS

Direktur RS Anna
 Lampiran : Surat
Nomer : 296/EXT-DIR/RS ANNA/V/2023

FORMULIR PENGAJUAN USER PENGGUNA APLIKASI

Bersama ini diajukan permohonan pembuatan User Pengguna Aplikasi atas nama pegawai
RS Anna sebagai berikut :

N Nama Nama Hak

No. HP Email** Unit Kerja
O Pegawai Aplikasi Akses*
Lamriama Legalitas
1. 081288151159 lamria10maret@gmail.com FO Vclaim
Sianturi SEP

*) Hak Akses:
1. Aplikasi VClaim —> 4 hak akses (FO/Coder/Administrator/PRB). Contoh penulisan: VClaim
coder
2. Aplikasi Lupis —> 2 hak akses (Entri/Legalisator). Contoh penulisan: Lupis entry
3. Aplikasi Sidik Jari/Fingerprint
4. Aplikasi Apotek Online
5. Aplikasi HFIS RS/ HFIS Apotek
6. Aplikasi SIPP
*) Alamat email untuk masing-masing user tidak boleh sama (menggunakan email pribadi)

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Bekasi, 10 Mei 2023

Mengetahui,
Direktur RS Anna

dr. Adi Anggoro, MARS

 Lampiran : Surat
Nomer : 296/EXT-DIR/RS ANNA/V/2023

PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN USERNAME DAN PASSWORD AKSES APLIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lamriama Sianturi
NIK : 3275095003930015
Tanggal Lahir : 10 Maret 1993
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Anna
Nama Aplikasi/ Hak Akses : Vclaim/ Legalitas SEP

Dalam rangka penggunaan username dan password aplikasi, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan password
yag telah diberikan.
2. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan atas penggunaan username dan password
yang telah diberikan.
3. Saya tidak akan menyalahgunakan username dan password yang telah diberikan untuk
kepentingan selain kepentingan BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit serta tidak
memberitahukan kepada pihak lain ataupun teman.
4. Kelalaian dalam penggunaan username dan password yang telah diberikan maka
menjadi tanggung jawab saya sebagai pemegang username dan password.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bekasi, 10 Mei 2022

Mengetahui Pemegang dan Pemilik

Direktur RS Anna Username dan Password

dr. Adi Anggoro, MARS Lamriama Sianturi