AdMedika : Authorization Letter https://webclaim.admedika.com/letter/l_authorization.php?RefID=1089...

PT. Administrasi Medika

Telkom Gambir, Gedung C,
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta
Pusat 10110 - Indonesia

SURAT PERNYATAAN
Date : FEB-13-2022 08:50:36 PM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alamat
........................................................................................ : ........................................................................................
Nomor KTP/NIK : No. Telp/HP
........................................................................................ : ........................................................................................
Hubungan dengan Peserta /
Tgl. Lahir : ........................................................................................
Pasien
: Saya / Istri / Anak / Suami / Lainnya ...................................
Bahwa saya melakukan pendaftaran untuk :
INFORMASI PESERTA PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.
a. Nama : YESICA g. Status : ACTIVE a. Penjamin : GI g. Status Polis : ENFORCED
Name ANGGRAINI h. Sejak : JUN-16-2021 b. Kode : TP000008 h. Klien : MPES500-SB
b. Tanggal Lahir : OCT-22-1991 i. No. Kartu BPJS : Perusahaan i. Tanggal : JUL-03-2021 To
c. No. Rekam Medis : j. SEP No. : c. Nomor Polis : 00222030 Mulai/Akhir JUL-03-2081
d. Jenis Kelamin : Pria Wanita k. Hak Kelas Kamar : d. Produk : MPES500-SB j. Mata Uang : IDR
e. Nomor Kartu : 8000103105462688 BPJS e. Type : MAX DOLLAR
l. Kelas Perawatan : AMOUNT
f. Identitas Peserta :
m. Pembayar Pertama : f. Kepesertaan : 50852740

INFORMASI PERAWATAN
a. No Klaim : 108968882 d. Manfaat : H&S - RAWAT INAP

b. Tgl. masuk : FEB-13-2022 e. Kamar / ICU : 500,000 / 1,000,000

c. RS : RS. KAMAR MEDIKA (IDR) - 6749

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atau yang saya wakili sebagaimana dijelaskan diatas*:
1. Saya/Kami memberi kuasa kepada setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik, Puskemas, Laboratorium, Perusahaan Asuransi, Perusahaan Reasuransi, badan,
instansi/lembaga, atau pihak lain yang mempunyai catatan rekam medis/informasi riwayat kesehatan dan/atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk mengungkapkan,
menyediakan, memberitahukan semua catatan/rekam medis/informasi riwayat kesehatan, atau perawatan atau segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya kepada
Perusahaan Asuransi dan/atau PT Administrasi Medika (AdMedika) yang telah ditunjuk sebagai pihak ketiga yang sah oleh asuransi/perusahaan .
2. Saya/Kami memberi kuasa dan ijin kepada Perusahaan Asuransi dan/atau PT Administrasi Medika (AdMedika) yang telah ditunjuk sebagai pihak ketiga yang sah oleh
asuransi/perusahaan untuk meminta catatan riwayat kesehatan Saya/Kami atau informasi lain mengenai diri Saya/Kami dari setiap Tenaga Medis, Rumah Sakit, Klinik,
Puskesmas, Laboratorium, perusahaan asuransi, perusahaan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan/informasi riwayat kesehatan atau
informasi lain mengenai diri Saya/Kami
3. Saya memberikan kuasa kepada Perusahaan Asuransi dan/atau PT Administrasi Medika (AdMedika) yang telah ditunjuk sebagai pihak ketiga yang sah oleh Perusahaan
Asuransi/Perusahaan Saya terkait klaim ini, untuk menggunakan, mengungkapkan, menyediakan catatan rekam/informasi riwayat kesehatan atau perawatan atau segala
keterangan mengenai Saya yang tersedia, diperoleh, dikumpulkan atau disimpan oleh Perusahaan Asuransi dan/atau AdMedika kepada pihak lain yang berkepentingan,
termasuk Perusahaan tempat Saya bekerja, untuk tujuan pelayanan asuransi dan/atau pengurusan klaim asuransi (termasuk untuk tujuan investigasi klaim asuransi) serta
proses lainnya terkait kepesertaan Saya pada Polis tersebut.
4. Jika oleh sebab apapun juga, biaya rawat inap tidak sesuai dengan manfaat dan menimbulkan selisih biaya (ekses klaim) dan atau selisih biaya tersebut diberitahukan di
kemudian hari, maka Saya/Kami wajib membayarkan dan/atau mengganti segala biaya perawatan/tindakan medis yang termasuk kelebihan biaya dan semua pengecualian
yang tidak dipertanggungkan dalam polis Asuransi dan atau ketentuan Perusahaan.
5. Menempati kelas yang ditempati saat ini
Karena: Kelas yang sesuai hak, penuh. Sesuai ketentuan COB
Atas permintaan sendiri Lain-lain .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
Kelas yang sesuai dengan hak, tidak tersedia
6. Informasi pendukung :
Peserta/pasien memiliki nomor kartu AdMedika lainnya :
Ya Tidak Jika Ya, sebutkan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Peserta/pasien memiliki Asuransi selain Asuransi yang menggunakan AdMedika lainnya :
Ya Tidak Jika Ya, sebutkan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Kartu Identitas Peserta yang digunakan** :
e-KTP Non e-KTP SIM Passport KITAS Akta Lahir Kartu Keluarga
Verifikasi e-KTP reader** :
Sesuai Tidak Sesuai e-KTP Tidak Terbaca Fisik Kartu Identitas Rusak
Verifikasi Manual Pada** :
Kondisi Medis Peserta (Contoh : Tidak Sadarkan Diri) Lain - Lain :... ... ... ...
7. Saya/Kami, memberikan kuasa kepada Perusahaan Asuransi dan/atau PT Administrasi Medika (AdMedika) yang telah ditunjuk sebagai pihak ketiga yang sah oleh
asuransi/perusahaan untuk menggunakan, mengungkapkan, menyediakan catatan rekam medis/informasi riwayat kesehatan atau perawatan atau segala keterangan
mengenai Saya/Kami yang tersedia, diperoleh, dikumpulkan, atau disimpan oleh Perusahaan Asuransi kepada pihak lain yang berkepentingan, untuk tujuan pelayanan
nasabah asuransi, pengurusan klaim asuransi dan/atau proses lainnya yang terkait dengan Polis dan/atau Kepesertaan Saya/Kami (termasuk untuk tujuan investigasi klaim
asuransi)
8. Saya/Kami telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar.
9. Saya/Kami dengan ini membebaskan dan melepaskan setiap pihak yang terkait dari setiap gugatan, tuntutan, komplain, dan tindakan hukum lainnya yang sejenis baik secara
perdata maupun pidana sehubungan dengan pemberian dan/atau pelaksanaan kuasa dan ijin ini.
10. Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dan tetap berlaku pada waktu Saya/Kami masih hidup maupun sesudah Saya/Kami meninggal dunia.
Salinan/fotokopi dari kuasa ini memiliki kekuatan hukum yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya.

Demikian, SURAT PERNYATAAN ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan sebaik-baiknya
untuk selanjutknya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan TTD Petugas RS dan stempel RS,

sebagai saksi

Materai Rp.10.000,-

[.....................................]

1 dari 2 13/02/2022 20.50

AdMedika : Authorization Letter https://webclaim.admedika.com/letter/l_authorization.php?RefID=1089...

[.....................................]

*) Coret yang tidak perlu **) Diisi oleh Petugas

Catatan :
1. Mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-[.............]
8000103105462688-108968882-AL

ADM/FRM/HCM/004/I-02_Rev.03
Dokumen Terbatas. Dilarang memperbanyak atau mendistribusikan tanpa seizin PT. Administrasi Medika.

2 dari 2 13/02/2022 20.50