PT PRIMA SARANA JASA (PSJ)

LAPORAN MEDIS AWAL AD Premier Building, 16th Floor

(UNTUK KASUS NON KECELAKAAN) Jl. TB. Simatupang No.5
Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta 12550
URGENT ATTENTION Phone: +62 21 5084 5410
Fax : +62 21 5084 5413 / 5084 5414
E-mail: case.management@globalexcel.co.id
Yth. Rekan Sejawat,
Agar keputusan penjaminan bisa diberikan tepat waktu, mohon agar semua pertanyaan dibawah ini dijawab dengan lengkap dan jelas. Jawaban
dikirimkan kembali ke kami dalam 1 s/d 12 jam ke alamat e-mail: case.management@globalexcel.co.id atau fax: +62 (021) 5084 5413/ 5084 5414
untuk kami proses. Terima kasih atas kerjasamanya.

No Rekam Medis (RM) :

Tanggal Kirim : Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Nama Pasien : Tanggal Lahir : Usia: Tahun
No. Telp Pasien : Nomor Polis / klien :
Nama Asuransi : Nomor Case :
Nama Rumah Sakit : Nama Ruangan / Kelas :
Tanggal Masuk : Nama dokter yang merawat : Dr.

Riwayat Klinis Pasien

1. Apakah gejala / keluhan yang ditemukan pada pasien ini?
___________________________________________________________________________________________________________________

2. Berapa lama pasien mengalami gejala tersebut sebelum melakukan konsultasi pertama kali?________/__________/________
(TGL) (BLN) (THN)
3. Kapan pertama kali pasien berkonsultasi dengan sejawat? _______/________/________
(TGL) (BLN) (THN)

4. Diagnosa pasien dan tanggal pertama kali diagnosa tersebut dibuat:

a. Diagnosa :______________________________________________________________________ Tanggal :________/_________/________

(TGL) (BLN) (THN)

b. Diagnosa :______________________________________________________________________ Tanggal : ________/_________/________

(TGL) (BLN) (THN)

c. Diagnosa :______________________________________________________________________ Tanggal : ______/_________/_________

(TGL) (BLN) (THN)

5. Tanda–tanda vital dan hasil laboratorium (mohon dikirimkan via e-mail/fax: hasil laboratorium/radiologi/histopathologi bila sudah tersedia):
Tanda – tanda vital Laboratorium
Suhu Pernafasan Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht)
Nadi Kesadaran Leukosit SGOT/SGPT
Trombosit
Ureum/Kreatinin
Tekanan Darah Skala nyeri
Gula darah Lainnya :

6. Jika item #5 di atas (Laboratorium / radiologi / patologi) belum dilakukan, mohon informasi apakah dalam perawatan ini pasien dijadwalkan
untuk melakukan pemeriksaan test diagnostik berikut ini?
Item Laboratory Test Lingkari Ya atau Tidak Item Laboratory Test Lingkari Ya atau Tidak
a. Darah Lengkap Ya Tidak c. Rontgen Thorax Ya Tidak
b. CT scan Ya Tidak d. MRI Ya Tidak

Berikan tanda () dan lengkapi informasi berikut ini jika rawat inap ini memerlukan scope / biopsi / scan.
Tambahkan bila tes diagnostik tidak terdaftar disini:
Tick () Tipe Scope Estimasi Biaya Berikan alasan mengapa pemeriksaan tsb tidak bisa dilakukan secara rawat jalan
Kolonoskopi

Gastroskopi

Angiografi

Biopsi

CT scan

MRI

Lainnya:
______________

The contents of this facsimile transmission are confidential and may be subject to legal privilege. If you are not the intended recipient, you must not peruse, use, distribute or copy this information. If you have received this facsimile in error, we apologize.
Please notify us immediately and return the original by mail. Thank you.

Page 1 of 2 (IMR: 1 April 2020)

Version 2.3
 Ya Tidak
7. Apakah pasien dapat diterapi secara rawat jalan? Mohon tandai ()
Jika “Tidak” mohon keterangan mengenai indikasi rawat inap :
__________________________________________________________________________________________________________________

8. Mohon lingkari: Apakah ini adalah Operasi Elektif / Emergensi (CITO). Jika Emergensi (CITO) mohon sebutkan alasannya:

___________________________________________________________________________________________________________________

9. a. Mohon informasi mengenai hal dibawah ini:

i. i. Nama operasi (jika operasi diperlukan):
ii. Sebutkan nama nama operasi yang akan dilakukan
bila lebih dari satu operasi.
iii. ii. Perkiraan biaya operasi atau ODC: iii. Perkiraan biaya rawat inap* : iv. Perkiraan lama rawat (LOS)* :
a. Operasi: _______________________________________
b. Operasi: _______________________________________
c. Operasi: _______________________________________
*Catatan: Jika tidak ada operasi diperlukan, mohon lengkapi kolom (iii) & (iv).
b. Mohon lengkapi hal berikut ini:
Therapy Nama Obat
IVFD / infus

Injection

Oral

10. Mohon lingkari “Ya” atau “Tidak” jika diagnosa pasien berhubungan dengan kondisi medis berikut ini, mohon sebutkan juga tanggal
terdiagnosa:
Tanggal pertama Tanggal pertama
No Diagnosa Lingkari kali terdiagnosa No Diagnosa Lingkari kali terdiagnosa
(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)
a Hernia Ya Tidak / / n Tukak/ulkus pada lambung/usus 12 jari Ya Tidak / /
b Tumor / benjolan / kista Ya Tidak / / o Penyakit pada saluran reproduksi Ya Tidak / /
c Tuberkulosis Ya Tidak / / p Kelainan pada tulang belakang Ya Tidak / /
d Hemorrhoid Ya Tidak / / q Diabetes Mellitus Ya Tidak / /
e Penyakit pada Tonsil/Adenoid Ya Tidak / / r Komplikasi kehamilan / Persalinan Ya Tidak / /
f Kelainan rongga hidung /Sinus Ya Tidak / / s Penggunaan alat kontrasepsi/KB Ya Tidak / /
g Kelainan atau Penyakit Thyroid
Ya Tidak / / t Masalah psikosomatis / kejiwaaan Ya Tidak / /
h Penyakit tekanan darah tinggi
Ya Tidak / / u Penyakit kongenital / bawaan lahir Ya Tidak / /
i Penyakit jantung dan pembuluh darah
Ya Tidak / / v Penyakit pada gigi dan komplikasinya Ya Tidak / /
J Fistula Ani Ya Tidak / / w Infeksi menular seksual Ya Tidak / /
K Batu Empedu Ya Tidak / / x Trauma atau kecelakaan Ya Tidak / /
l Batu pada ginjal dan saluran kemih
Ya Tidak / / y HIV/AIDS Ya Tidak / /
m Katarak Ya Tidak / /
Ya Tidak
11. Sebelum rawat inap ini apakah pasien sedang dalam pengobatan rutin ? Beri Tanda ()
Jika ”Ya” mohon sebutkan nama obat / terapi yang sedang dijalani:
_______________________________________________________________________________________________________________________
a. Sejak kapan pasien dalam pengobatan tersebut? _________/ _______ / _________
Tgl Bln Thn
b. Apa tujuan pemberian obat tersebut?_______________________________________ Nama Diagnosa :_____________________________
12. Mohon keterangan mengenai riwayat penyakit terdahulu yang dimiliki oleh pasien :

a. ________________________, pertama kali terdiagnosa : Tgl ____________ Bln _________ Thn __________

b. ________________________, pertama kali terdiagnosa : Tgl ____________ Bln _________ Thn __________
Deklarasi Dokter

Saya, dokter _______________________________________________________, dokter yang merawat pasien tersebut diatas, dengan ini menyatakan bahwa
informasi yang diberikan diatas adalah benar dan akurat sepanjang sepengetahuan saya.

Bidang Keahlian (Spesialis): __________________________________________ Tanda Tangan : __________________________________

Cap Rumah Sakit / Stempel: ________________________________________ Tanggal : __________________________________

The contents of this facsimile transmission are confidential and may be subject to legal privilege. If you are not the intended recipient, you must not peruse, use, distribute or copy this information. If you have received this facsimile in error, we apologize.
Please notify us immediately and return the original by mail. Thank you.

Page 2 of 2 (IMR: 1 April 2020)

Version 2.3