RSIA KELUARGA KITA

Jl. Raya PLP No. 8 Km. 4 Curug Tangerang

Telp. (021) 88870606, 88870909, 88865792-95 Fax: (021) 88975555
PERSETUJUAN TINDAKAN JAHIT LUKA, ANASTESI INFILTRASI, SUNTIK ANTI TETANUS
Dokter Pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosa ..
2 Dasar Diagnosa Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran Jahit luka/anastesi infiltrasi/suntik anti tetanus
4 Indikasi Tindakan Sebagai standar tatalaksana bedah untuk kasus luka terbuka
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Repair luka, mencegah infeksi, menghentikan perdarahan
7 Resiko Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak
dapat diprediksi
8 Komplikasi Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak
dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis
1 Alternatif & Resiko Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan resiko infeksi akan semakin tinggi apabila tidak
0 dilakukan tindahan jahit luka dan penyuntikan anti tetanus
1 Biaya* Sesuai ketentuan
1
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya Nama &
dan/atau berdiskusi Ttd

(.............)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan saya Nama &
telah memahaminya. Ttd
Pasien/kel

(..)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Jenis Kelamin
L
Nama .......................................................................................
Tgl Lahir/Umur...................................../.Tahun P
Alamat ..................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan Jahit luka/anastesi infiltrasi/suntik anti tetanus
Terhadap : Saya, Anak , Istri, Suami, Orang Jenis kelamin Sticker Labeling Pasien
Tua L
Lain-lain :............................................................................
P
Nama Lengkap Pasien..............................................................

Tgl lahir/Umur/...........Tahun

Alamat.....................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tangerang , tanggal ................................................pukul ................................WIB

Yang menyatakan ,

saksi-saksi,

(_______________________) (__________________________) (__________________________)

Petugas RS Keluarga Pasien yang lain

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya & tidak mengikat kedua belah pihak
apabila ada perluasan.