SURVEILANS INTEGRASI AFP DAN PD3I PUSKESMAS

Puskesmas : Candra mukti

Kecamatan : Tulang Bawang Tengah
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Provinsi : Lampung

KASUS CAMPAK (RUTIN) TETANUS NEONATORUM

< 1 thn 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn> 14 thn TOTAL Periksa Kehamilan Status Imunisasi Penolong Psalinan Perawatan Tali Pst Alat Penolong Ta

Tdk Imunisasi

Alkhl/Betdn
Tdk Periksa
Bidan/prwt

Bidan/Prwt
NO DESA

Meninggal

Meninggal
Kasus AFP
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Tdk Jelas

Tdk Jelas

Tdk Jelas
Lain-lain

Lain-lain
Ramuan

Gunting

Bambu
Dokter

Dokter
Dukun

Dukun
Total

Total

Total

Total

Total

Total
total

TT2

TT1
Data kasus tiap bulan dan bukan data kumulatif
Sumber data dari form C1 Puskesmas

Mengetahui, Candra Mukti, 05 Ap

Pimpinan Puskesmas Candra Mukti Pengelola Program

( A. SOBRI LAKONI ) ( Muslam Aziz )

NIP.196807091987111001 NIP. 19870305200902
AFP DAN PD3I PUSKESMAS
B-b.4
Bulan : MARET
Tahun : 2017

TETANUS NEONATORUM
Alat Penolong Tali Perawatan

Rumah sakit

Tdk di RS
Tdk Jelas

Tdk Jelas
Lain-lain

Candra Mukti, 05 April 2017

Pengelola Program

( Muslam Aziz )
NIP. 198703052009021002
 SURVEILANS INTEGRASI AFP DAN PD3I PUSKESMAS
B-b.4
Kabupaten : Bulan :
Bulan : Tahun :
Tahun :

KASUS CAMPAK (RUTIN) TETANUS NEONATORUM

< 1 thn 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn> 14 thn TOTAL Periksa Kehamilan Status Imunisasi Penolong Psalinan Perawatan Tali Pst Alat Penolong Tali Perawatan

Tdk Imunisasi

Rumah sakit
Alkhl/Betdn
Tdk Periksa
Bidan/prwt

Bidan/Prwt
NO DESA

Meninggal

Meninggal
Kasus AFP

Tdk di RS
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Tdk Jelas

Tdk Jelas

Tdk Jelas

Tdk Jelas

Tdk Jelas
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Ramuan

Gunting

Bambu
Dokter

Dokter
Dukun

Dukun
Total

Total

Total

Total

Total

Total
total

TT2

TT1
Data kasus tiapbulan dan bukan data kumulatif
Sumber data dari form C1 Puskesmas

Mengetahui, , ..2009
Pimpinan Puskesmas. Pengelola Program

( ) ( )
NIP. NIP.