PT Chubb Life Insurance Indonesia

Chubb Square Lantai 6 | Jl. MH. Thamrin No. 10 | Jakarta 10230

Tel: +62 21 2356 8888 | Fax: +62 21 2356 8889 | CS: +62 21 2356 8887
http://life.chubb.com/id

KUESIONER BENJOLAN/KISTA/TUMOR
Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan lengkap dan benar. Anda dapat menggunakan lembaran FP2D apabila lembaran ini tidak cukup.
Mohon diperhatikan bahwa apabila fakta yang dituliskan tidak lengkap dan benar, maka pertanggungan atau perlindungan Asuransi ini dapat dinyatakan
batal.
No. PPAJ atau PPAJS atau Polis :
Nama Calon Tertanggung (CTT) atau Calon Peserta (CPST) atau Calon Pemegang :
Polis (CPP) atau Tertanggung atau Peserta atau Pemegang Polis

N0 Pertanyaan Jawaban

1. Kapan pertama kali benjolan/kista/tumor ditemukan ?

2. Apakah diagnosis dari Dokter?

3. a. Pada bagian tubuh mana benjolan/kista/tumor tersebut tumbuh?

b. Berapa besar ukurannya?

c. Jika tumbuh pada lebih dari 1 (satu) bagian tubuh, mohon jelaskan di daerah
mana saja, berapa jumlah dan ukurannya.

4. Apakah benjolan/kista/tumor tersebut dinyatakan ganas? Ganas, jelaskan :

(mohon lampirkan hasil PA, jika ada) Jinak
Lain-Lain :

5. Apakah benjolan/kista/tumor tersebut sudah diangkat?

Ya, jelaskan : Tanggal pengangkatan Tidak, jelaskan : Tanggal pemeriksaan
Jenis tindakan yang sudah dilakukan oleh dokter : Jenis pemeriksaan yang sudah dilakukan :

Nama dokter : Hasil pemeriksaan

Alamat RS/Klinik : (Mohon lampirkan hasil pemeriksaan)
( Mohon lampirkan semua hasil medis, termasuk hasil PA jika ada) Nama dokter :
Alamat RS/Klinik :

6. Apakah Anda pernah atau sedang menjalani pengobatan tertentu (misalnya: obat- Ya, jelaskan
obatan/kemoterapi/radioterapi)? Tanggal mulai pengobatan/terapi
Tanggal terakhir pengobatan/terapi
Obat/terapi (termasuk dosis dan frekuesinya) :

Nama dokter :
Alamat RS/Klinik :
Tidak

7. a. Kapan Anda terakhir melakukan kontrol ke Dokter? Mohon lampirkan hasil

pemeriksaan tersebut

b. Bagaimana kondisi Anda saat ini?

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua pernyataan dan jawaban yang saya berikan di atas adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa kuesioner ini
beserta PPAJ atau PPAJS atau Polis No ________________________________________________ akan dijadikan dasar kontrak antara saya dengan PT Chubb Life Insurance
Indonesia.

Ditandatangani di Tanggal

CTT atau CPST atau Tertanggung atau Peserta CPP atau Pemegang Polis

Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas

K.Tumor-2019.02.07.v1.1 Halaman 1 dari 1