PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK TUMOR

*) Harus diisi oleh Calon Tertanggung

**) Bila kolom penjelasan tidak cukup, mohon memberikan penjelasan pada kertas lain.

Nama Calon Tertanggung : Tgl lahir : No. SP/kontrak :

(tgl/bln/thn)
1. Kapan pertama kali diketahui menderita
tumor ? (tgl/bln/thn)

2. Jelaskan organ tubuh yang menderita

tumor.

Operasi, Jenis operasi : Tgl. Operasi : (tgl/bln/thn)

3. Jelaskan jenis pengobatan yang diberikan
oleh Dokter Kemoterapi
Bila dilakukan operasi, mohon melampirkan Radioterapi (terapi sinar)
fotokopi hasil pemeriksaan
Terapi hormonal
Lainnya, jelaskan :
Nama obat dan dosis :

a. Diagnosa (jenis/nama) tumor :

4. Jelaskan pendapat Dokter yang merawat
mengenai b. Kategori tumor : Jinak Ganas

c. Penyebaran ke organ lain Ya, yaitu :

Tidak
5. a. Jelaskan frekuensi kontrol ke Dokter
sehubungan dengan tumor ini. a. kali perbulan/tahun***)

b. Jelaskan kapan kontrol terakhir. b. (tgl/bln/thn)

c. Jelaskan bagaimana kondisi saat kontrol c.

terakhir.

d. Jelaskan pengobatan yang didapat d.

sewaktu kontrol terakhir.

e. Jelaskan jenis dan hasil pemeriksaan

kesehatan yang rutin dilakukan termasuk e.
tanggal pemeriksaannya.
Mohon melampirkan fotokopi hasil
pemeriksaan tersebut.

6. a. Jelaskan keluhan yang masih dirasakan a. Timbul keluhan : (tgl/bln/thn)

setelah mendapat pengobatan/operasi. Keluhan yang dirasakan :

b. Jelaskan cara mengatasi keluhan

tersebut. b. Cara mengatasinya :

7. Jelaskan nama dan alamat lengkap Dokter

(dan Rumah Sakit) yang
merawat/mengoperasi

8. Apakah sampai saat ini masih dalam

Ya, alasan :
pengawasan Dokter ?

Tidak

PERNYATAAN DAN KUASA

1. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua pernyataan dan jawaban di atas adalah lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Saya menyetujui bahwa apabila pernyataan dan jawaban di atas tidak benar, maka Penanggung berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa ini sejak awal,
dan tidak wajib mengembalikan Premi, membayar klaim manfaat asuransi serta ganti rugi apapun.
2. Saya memberi kuasa kepada setiap Dokter/Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium, perusahaan asuransi atau perusahaan reasuransi, badan, instansi/
lembaga atau pihak lain yang mempunyai catatan riwayat kesehatan saya, untuk mengungkapkan kepada Penanggung semua keterangan tentang catatan
riwayat kesehatan saya.
Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa dan akan mengikat saya, ahli waris dan keluarga saya.
Kuasa ini tetap berlaku pada waktu saya masih hidup maupun sesudah saya meninggal. Salinan/fotokopi dari surat kuasa ini sama sah berlakunya seperti
dokumen aslinya.

Tanggal : (tgl/bln/thn) …………………………………………

Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*) Bila Calon Tertanggung berusia kurang dari 18 tahun, daftar pertanyaan ini dilengkapi oleh Calon Pemegang Polis. F012ATR04-0715
***) Coret yang tidak perlu

Head Office AIA Central, Jl. Jend. Sudirman Kav. 48A, Jakarta Selatan, Indonesia