Formulir Klaim

Rawat Jalan
Outpatient Claim Form
(Provider/Reimbursement)

Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines

i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat
diproses bila semua dokumen telah dilengkapi.
This form shall be filled in correctly, completely and clearly. Claim can only be
processed if all supporting documents have been completed.
ii. Semua dokumen pendukung asli harap dilampirkan.
All original documents shall be attached.
iii. Semua kuitansi asli, perincian perawatan, salinan resep dan pemeriksaan
penunjang lainnya harap dilampirkan.
For the purpose of medical claim, all original receipts, detail of treatment, copy of
medicine prescription and other supporting examinations shall be attached.
Bagian I
Keterangan Peserta
Section 1 - Information of Claimant
(diisi oleh Peserta yang mengajukan klaim / filled in by claimant)
1. Jenis Pengajuan Klaim :
Claim Submisison Type
o Klaim Baru
o Dokumen Pelengkap Klaim Sebelumnya
New Claim
Supporting Document of the previous Claim
2. Pengobatan Sebelum atau Sesudah
:
Rawat Inap
Pre or Post Hospitalization Treatment
o Ya / Yes
o Tidak / No
3. Nama Perusahaan/Pemegang Polis
:
Company Name/Policy Holders Name
4. Nama Pekerja :
Employees Name
5. NIP :
NIP
6. Nomor Rekening Bank Pekerja untuk
:
Pembayaran Klaim Reimbursement
Employees Bank Account Number for
Reimbursement Claim Settlement
7. Nama Pemilik Rekening
Bank Account Holder Name

8. Nomor Rekening :
Bank Account Number
9. Nama Pasien :
Patients Name
10. Hubungan dengan Pekerja :
Relationship to The Employee
11. Tanggal Lahir :
Date of Birth
12. Nomor Kartu Peserta :
Member ID Card Number
13. Nomor Seluler :
Mobile Number
14. Email :
Email

Page 1 of 3

Pernyataan/Surat Kuasa
Declaration/Authorization
Saya/Kami menyatakan bahwa seluruh informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya dan Saya/Kami tidak
menahan/menyembunyikan informasi yang mempengaruhi PT Chubb General Insurance Indonesia dalam pertimbangan
klaim. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar.
I/We declare that the information given in the above are true and complete in every detail and I/We do not withhold any information
likely to affect PT Chubb General Insurance Indonesias consideration of the claim. I/We understand the claim may be refused or
reduced if the given information is incorrect.
Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia mengumpulkan dan menyimpan data
pribadi Saya/Kami untuk menyediakan, mengelola, mengembangkan dan menawarkan berbagai produk dan jasa asuransi
kepada Saya/Kami. Untuk mencapai hal tersebut, PT Chubb General Insurance Indonesia dapat mengungkapkan data pribadi
Saya/Kami kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk para penyedia
jasa dan perusahaan lain dalam kelompok usaha PT Chubb General Insurance Indonesia. Saya/Kami setuju bahwa PT Chubb
General Insurance Indonesia dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya/Kami dengan cara
yang demikian.
I/We understand and agree that PT Chubb General Insurance Indonesia collect and record My/Our personal data to provide,
manage, develop and offer various insurance product and service to Me/Us. To achieve this, PT Chubb General Insurance
Indonesia may disclose My/Our personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including service
providers and other companies within PT Chubb General Insurance Indonesias group of business. I/We hereby consent to PT Chubb
General Insurance Indonesia recording, using and disclosing My/Our personal data in this way.
Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi
ataupun perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan Saya/Kami untuk mengungkap setiap dan semua informasi
kepada PT Chubb General Insurance Indonesia atau mereka yang mewakilinya, dan Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT
Chubb General Insurance Indonesia untuk memperoleh setiap dan semua informasi berhubungan dengan hal tersebut.
I/We hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital/Clinics, Companies, and other
Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to My/Our condition to
PT Chubb General Insurance Indonesia or their Authorised Representative and I/We hereby authorize PT Chubb General Insurance
Indonesia to obtain such knowledge and information with that regards.

Tanda tangan & nama Pasien /
Signature & Name of Patient

Tanggal / Date

( Jika pasien dibawah usia 18 tahun, ditandatangani oleh orang tua atau wali)
(If patient is under 18 years old, parent or guardian hould sign this section)
Formulir ini berlaku juga untuk klaim kacamata, sesuai benefit peserta dalam Polis
This form also applies for eyeglasses claims, in accordance participant benefit under the policy

Bagian II
Diisi oleh Dokter yang Merawat
Section II - Completed by the Treating Doctor
Informasi pemberi pelayanan kesehatan
Medical provider information

Nama Dokter yang merawat
:
Treating Doctors name
Lokasi pelayanan
Provider location

:o Praktek pribadi
Private clinic

o Klinic
Clinic

o Rumah sakit
Hospital

Page 2 of 3

a.
Nama dan alamat Rumah Sakit
:
Name and address of the Hospital
b. Alamat lengkap :
Complete address
Kota: Kode Pos
:
City
Postal Code
Nomor Telepon: Nomor Faks :

Phone Number

Fax Number
Resume Medis
Medical Resume
1.

Tanggal layanan : (Tgl/Bln/Thn)

Date of service
(DD/MM/YY)

2. Anamnesa :
Anamnesa
3. Diagnosa lengkap
:

Complete diagnose
4. Penyakit ini termasuk
:
This illnes include

o Tumor / Tumour
o Kelainan bawaan / Congenital
o Kejiwaaan / Psychiatric
o Kelamin / Sexual
o Kehamilan / Pregnancy
o Gangguan hormonal / Hormonal disorders
o Lainnya / Others
5. Tindakan/pengobatan di atas berhubungan dengan:
Proceeding/treatment above related to
a. Khusus vaksinasi
Vaccination

b. Indikasi
Indication

6. Obat-obatan/Terapi
Medication/Therapy

: Jenis vaksinasi :
Type of vaccination
: o Medical o Indikasi kosmetik
Medical

Cosmetic indication
:

:
7. Pemeriksaan penunjang
dengan rujukan
Supporting examination by
reference
8. Anjuran :
Suggestion
9. Tanggal kontrol kembali
: (Tgl/Bln/Thn)
Date of the next check up
(DD/MM/YY)
*Jika tindakan lebih dari 1, harap lampirkan perincian biaya
If the treatment is more than 1, please attache the details of bills.
Pernyataan Dokter
Doctor Declaration

Saya Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar.
I, the treating Doctor declare that the information given above is complete and true.
Tanda Tangan & nama Dokter
Signature and Doctors name

Stempel Stempel Rumah Sakit / Hospital Stamp

Ditandatangani di, Tanggal / Signed at, Date

Chubb. Insured.

SM

PT Chubb General Insurance Indonesia. Jl. Mangga Dua Raya, Komplek Grand Boutique Centre Blok E No. 2-4 Jakarta 14430, Indonesia.
Tel: +62-21 6230 9433. Fax: +62-21 612 6641/42/43/45. Hotline: 1500 257. Web: www.chubb.com/id.
PT Chubb General Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

06/16

Page 3 of 3