RM.RI.

1a/2019
Nama Pasien :

PERSETUJUAN UMUM Tanggal Lahir :

( GENERAL CONSENT ) No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
1. Petugas Rumah Sakit Wajib Menjelaskan Isi dari persetujuan umum ( general consent)
2. Pasien dan atau Wali/Keluarga dari pasien Wajib membaca, memahami dan mengisi persetujuan umum ( general
consent )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas :
Jenis Kelamin :
Alamat Penanggung Jawab :

No. Telepon/HP :
Hubungan dengan Pasien *) : Diri Sendiri/Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Keluarga Kandung/Kerabat

Memberikan Persetujuan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan
prefesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian prefesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tetapi tidak terbatas
electrocardiogram, X-Ray, test darah, therapy fisik, dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atau hasil
apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengakui telah mendapatkan informasi bahwa pada prinsipnya setiap tindakan yang akan dilakukan terhadap diri saya
yang meliputi tindakan transfuse darah, tindakan kedokteran, tindakan anastesi, dan haemodialisa akan diminta informed
consent (pernyataan persetujuan) kepada saya untuk saya tanda tangani, dan saya sadar bahwa tindakan tersebut
mengandung resiko medis.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
 Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan ( ternasuk identitas setiap
orang yang memberikan dan mengamati pengobatan) setiap saat.
 Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan dari
tindakan/prosedur therapy.
 Saya mengerti bahwa banyak dokter dan staf medis yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak
untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.

B. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

1. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Tidak Bertanggung Jawab Atas Semua Kehilangan barang milik saya dan saya
secara pribadi bertangggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk uang, perhiasan, buku cek, kartu
kredit, handphone, dan barang-barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang
saya ke Rumah Sakit.
2. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada Rumah Sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata,
lensa kontak, prosthetics, atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

C. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenal penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapatkan informasi tentang ”HAK DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI PASIEN” di Rumah Sakit
Graha Mandiri Palembang melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

D. KEINGINAN PRIVASI PASIEN

1. Saya mengizinkan pihak Rumah Sakit untuk mengakses data informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan/pengobatan medis di Rumah Sakit Graha Mandiri
Palembang dan Wajib menyimpan kerahasiaannya.
2. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan atau
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lainnya yang turut merawat saya selama di Rumah
Sakit Graha Mandiri Palembang.
3. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnostik hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim Asuransi, Hukum, Pendidikan dan penelitianRM.RI.1b/2019
serta Dinas Kesehatan

4. Saya mengizinkan Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handal taulan serta orang-orang yang akan
 menengok/menemui saya.
5. Saya tidak mengizinkan Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan
menengok/menemui saya (Sebutan Nama Jika Pasien Meminta Privasi Khusus):
________________________________________________________________________

E. INFORMASI RAWAT INAP

1. Saya telah meminta informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit Graha Mandiri
Palembang.
2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah
Sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung bersedia diminta/diperiksa identitasnya.
3. Saya telah menerima informasi tentang fasilitas dan biaya akomodasi perawatan/tarif perawatan tarif yang berlaku di
Rumah Sakit Graha Mandiri Palembang yaitu tarif SVVIP, VVIP, VIP, I, II, dan III beserta tarif biaya tindakan yang
dimungkinkan.
4. Saya memahami bahwa yang berhak memberikan penjelasan mengenai hasil pengobatan dan perawatan serta hasil
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik selama perawatan adalah dokter yang merawat pasien.

F. INFORMASI RAWAT JALAN

Saya memahami tentang dan memahami bahwa untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan saya harus memenuhi
ketentuan/persyaratan sesuai dengan tanggungan berobat yang saya pilih.

G. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

H. PERSETUJUAN MENERIMA INFORMASI

1. Saya telah menerima dan memahami informasi yang disampaikan oleh petugas Rumah Sakit tentang :
 Hak dan Kewajiban Pasien
 Tata Tertib Rawat Inap
 Jam Berkunjung
 Fasilitas dan Tarif Akomodasi Perawatan
 Rencana Asuhan selama perawatan dan pengobatan
 Ketentuan mengenai barang-barang milik pasien
 Tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya dan setuju
untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
2. Saya memahami penjelasan tersebut dan bersedia mematuhi ketentuan tersebut selama berada dilingkungan Rumah Sakit
Graha Mandiri Palembang.

I. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil diagnostik
yang akan digunakan untuk perawatan/pengobatan medis di Rumah Sakit Graha Mandiri Palembang.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien yaitu :
Asuransi, BPJS, Perusahaan dan Dinas Kesehatan.
3. Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi diagnostik, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya:

Dengan menandatangani surat pernyataan ini dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun, maka dengan ini saya
menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami dari setiap ketentuan dalam persetujuan umum (general consent) ini.

Petugas Registrasi Pendaftaran Palembang,

Rawat Inap/Rawat Jalan *) Yang Membuat Pernyataan

(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

*) Coret yang tidak perlu