RM..

RI 17/Revisi 1 /2019

Nama :
Tanggal Lahir
MONITORING DAN EVALUASI / SKRINING :
Nomor Rekam Medik
“SKALA JATUH MORSE”
Ruang Rawat Inap : _______________________ DPJP : ____________________
Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada waktu :
Keterangan : a. Saat pasieb masuk RS / initial assesment (IA)
a. Risiko Rendah (0-24) b. Saat kondisi pasien berubah / ada sesuatu perubahan dalam terapi medik yang dapat
b. Risiko Sedang ( 25-44) menimbulkan risiko jatuh / Change Condition (CC)
c. Risiko Tinggi (45 dan lebih) c. Saat pasien dipindahkan ke unit lain / Ward Transfer (WT)
d. Setelah kejadian / Post Fall (FP)
Kode
Hari Ke-
S Kriteria
Tanggal / Jam
K SKOR
O
a. Tidak 0
R Riwayat Jatuh
b. Ya 25
R a. Tidak 0
Diagnosa Sekunder
I b. Ya 15
S a. Tidak ada / Bed Rest / Bantuan Perawat 0
I Bantuan Ambulasi b. Kruk / Tongkat / Alat Bantu Jalan 15
K
c. Meja / Kursi 30
O
a. Tidak 0
Terpasang Infus
J b. Ya 20
A a. Normal / Bed / Kursi Roda 0
T b. Lemah 10
U Cara / Gaya Berjalan Status
c. Terganggu 20
H Mental
d. Berorientasi pada Kemampuan 0
e. Lupa Keterbatasannya 15
SKOR TOTAL
Lingkari golongan skor risiko jatuh setelah penilaian RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR RT / RS / RR
Nama Perawat&Paraf
Nama Pasien / Keluarga Pasien & Paraf
 MONITORING DAN EVALUASI / SKRINING “SKALA JATUH MORSE”
INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH Tanggal
Beri tanda (√) pada tindakan yang dilakukan :
RT : Merah (intervensi setiap shift dan dinilai ulang setiap 2 hari)
Jam
RS : Kuning (intervensi setiap pagi dan dinilai ulang setiap 3 hari)
RR : Hijau (intervensi setiap pagi hari dan dinilai ulang setiap 3 hari)
RR INTERVENSI JATUH RISIKO RENDAH
1 Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2 Orientasi pasien terhadap lingkungan dan rutinitas RS
a. Tunjukkan lokasi kamar mandi
b. Jika pasien linglung orientasi dilakukan secara bertahap
c. Tempelkan bell ditempat yang mudah dicapai
d. Instruksi meminta bantuan perawat sebelum turun dari tempat tidur
3 Pagar pengaman tempat tidur di naikkan
4 Tempat tidur pada posisi terkunci
5 Edukasi prilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
6 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam)
7 Anjurkan pasien tidak menggunakan kaos kaki atau sepatu yang licin
8 Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip tidak licin
RS INTERVENSI JATUH RISIKO SEDANG
1 Lakukan SEMUA intervensi jatuh risiko rendah / standar
2 Pakailah gelang risiko jatuh warna kuning
3 Pasang gambar risiko jatuh diatas tempat tidur pasien dan pada pintu kamar pasien
4 Tempatkan tanda risiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
5 Pertimbangkan riwayat obat-obatan dan suplemen untuk mengevaluasi pengobatan
6 Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
7 Dorongan partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
RT INTERVENSI JATUH RISIKO TINGGI
1 Lakukan SEMUA intervensi jatuh risiko rendah / standard an risiko sedang
2 Jangan tinggalkan pasien saat diruangan diagnosa atau tindakan
3 Penempatan pasien pada burse station untuk memudahkan observasi (24-48)
Nama Perawat & Paraf
Nama Pasien / Keluarga Pasien & Paraf