PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Jalan RA.Kartini 5 Lawang Telp. (0341) 426072 Fax. (0341) 426072
Email : rsudlawang@ymail.com
MALANG

Malang,
No :1
Lamp : bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik Direktur RSUD Lawang
di
Malang

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : NINDA BUDI ASTUTI, Amd. Kep

NIP/NIK :-

Ruang/Unit/Instalasi : PERINATOLOGI

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite Keperawatan RSUD Lawang.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Malang,
Ketua Komite Keperawatan RSUD Lawang

Suprayogi, S.Kep.Ners
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama : NINDA BUDI ASTUTI

NIP/NIK :-
TTL : Malang, 29 Desember 1994
Alamat : Perum PTPN 12 Wonosari RT.04 RW 07 Ds Toyomarto Kec Singosari
Kualifikasi : Perawat Umum
Tanggal :
B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

BIDANG
NO NAMA JABATAN
KEAHLIAN
1 Erna Rachmawati Ketua Kredensial Bidan Perinatologi

2 Nur Sofiatul Aida Anggota Perawat Bedah

3 Yozi Krisnawati Anggota Perawat Anak/Umum

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

PERAWAT KLINIK 0 UMUM
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1. Menerima Pasien Baru
2. Menjelaskan Fasilitas yang ada
3. Mendengarkan Keluhan Pasien
4. Melakukan Identifikasi resiko pasien

jatuh
5. Melakukan intervensi pencegahan

pasien jatuh
6. Memfasilitasi pasien untuk beribadah v
7. Melakukan Clapping Vibrasi
8. Melakukan massage pada area tubuh

yang tertekan
9. Memfasilitasi makan pada pasien yang
v
tidak mampu makan sendiri
10. Memfasilitasi pasien yang dapat makan
v
sendiri
11. Memberikan nutrisi via NGT
12. Mendokumentasikan jumlah makanan

yang dihabiskan pasien
13. Melakukan pendokumentasian Intake

Output
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan
1. Erna Rachmawati 1. ...........

2. Nur Sofiatul 2. ..........

3. Yozi Krisnawati 3. ..........

Catatan Perawat
Nama :

Tanda tangan : ...........................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota

Nama : 1. Nur Sofiatul

Nama : Erna Rachmawati
2. Yozi Krisnawati
Tanda Tangan : 1.
Tanda Tangan :
2.

Tanggal : Tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG
Jalan RA.Kartini 5 Lawang Telp. (0341) 426072 Fax. (0341) 426072
Email : rsudlawang@ymail.com
MALANG

RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK

Berlaku mulai sampai dengan

NAMA : Ninda Budi Astuti, Amd. Kep BIDANG : Perawat Umum

NIP/NIK :- KUALIFIKASI : Perawat Umum

KEWENANGAN KERJA KLINIK : PK

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Kewenangan Kerja Klinis Mandiri Supervisi

1. Menerima Pasien Baru
2. Menjelaskan Fasilitas yang ada
3. Mendengarkan Keluhan Pasien
4. Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5. Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6. Memfasilitasi pasien untuk beribadah v
7. Melakukan Clapping Vibrasi
8. Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
9. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri v
10. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri v
11. Memberikan nutrisi via NGT
12. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13. Melakukan pendokumentasian Intake Output
14. Menimbang Berat Badan
15. Mengukur Lingkar Lengan
16. Mengukur Tinggi Badan
17. Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18. Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19. Melakukan vulva hygine
20. Mencuci Tangan
21. Memasang dan melepas kateter
22. Memasang dan melepas sarung tangan Steril
23. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
24. Menyikat gigi pasien
25. Merawat gigi palsu -
26. Membersihkan mulut pasien tidaksadar
27. Menyisirrambutpasien
28. Mengganti Pakaianpasien
29. Mengganti alat tenun
30. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
31. Mencuci rambut pasien di tempat tidur v
 32. Memotong Kuku Pasien
33. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
34. Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
35. Mengatur Posisi Sym
36. Mengatur Posisi Trendelenburg
37. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
38. Mengatur Posisi Litotomie
39. Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
40.
sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
41.
sebaliknya
42. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
43.
sebaliknya
44. Mengukur suhu badan melalui axial
45. Mengukur suhu badan melalui anus
46. Mengukur tekanan darah
47. Menghitung denyut nadi / denyut jantung
48. Menghitung pernapasan
49. Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
50. Memberi kompres hangat
51. Memberi buli-buli panas v
52. Memberikan kompres dingin
53. Memasang condom catheter v
54. Merawat Pasien yang akan meninggal
55. Merawat pasien yang sudah meninggal
56. Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
57. Menyiapkan pasien pulang

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Kewenangan Kerja Klinis Mandiri Supervisi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infuse
6 Mengganti cairan infuse
7 Melakukan Aff Catheter
8 Melakukan Aff NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
 18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
24 Mengambil Sample Darah Perifer
25 Melakukan perawatan luka kecil
26 Memberikan inhalasi
27 Melakukan perawatan luka kecil
28 Melakukan perawatan luka sedang
29 Memasang OPA
30 Melepaskan OPA
31 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
32 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
33 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
34 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

Malang,
Direktur RSUD Lawang

Drg. Marhendrajaya, MM, SpKG

NIP. 196612041992031004

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS ( RKKK )

KEPERAWATAN UMUM
Kewenangan Kerja Klinis adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya. Dalam daftar kewenangan kerja klinis ini dibagi
menjadi lima kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :

1. Kewenangan Klinis Perawat Klinik I

2. Kewenangan Klinis Perawat Klinik II
3. Kewenangan Klinis Perawat Klinik III
4. Kewenangan Klinis Perawat Klinik IV
5. Kewenangan Klinis Perawat Klinik V

Selain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokan berdasar area klinik yang meliputi:

1. Area Klinik Keperawatan Anak dan Bayi

2. Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah
3. Area Klinik Keperawatan Gawat Darurat
4. Area Klinik Keperawatan Umum
5. Area Klinik Keperawatan Kamar Bedah / IBS
6. Area Klinik Keperawatan Kritis / ICU
7. Area Klinik Keperawatan Maternitas / Kebidanan

Referensi utama dalam penyusunan Kewenangan Kerja Klinis di RSUD Lawang adalah Jenjang
Karir Perawat Depkes dan Nursing Intervention Clasification (NIC), karena kami telah menerapkan
SNL (Standar of Nursing Language).

Daftar Kewenangan Kerja Klinis sebagaimana terlampir

FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PERAWAT
 Nama : Ninda Budi Astuti, Amd. Kep
NIP/NIK :-
TTL : Malang, 29 Desember 1994
Alamat : Perum PTPN 12 Wonosari RT.04 RW 07 D.s Toyomarto Kec. Singosari

B. STATUS REGISTRASI

No STR : 0750091440120160199
Asal Institusi : POLTEKKES RS dr. Soepraoen Malang
Tanggal lulus : 16 September 2016
Pendidikan : DIII Keperawatan

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL

a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

Belum

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal
dan nomer surat tersebut.

Dalam proses

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

Tidak

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara?

Tidak

e. Tuliskan program pengembangandiri yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

 NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
1. 2014 08/OPSI/VIII/XI/20 Organisasi Seminar Kesehata
14 Pemuda Sehat Nasional Asuhan
Indonesia Keperawatan Deman dan
Kejang Pada Anak Serta
Penanganan Hipotermi
Pada Bayi
2 2014 199/35/PPNIJATIM/ Malang Medical Seminar Keperawatan
SKP/VII/2014 Association Medikal Bedah
Improving The Ability
Of Health Pravticioner
To Overcome Urologic
Disease
4. 2016 029/25.26.11/2016 Politeknik Basic Life Support
Kesehatan RS dr.
Soepraoen Malang

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No. Kewenangan Klinis Keterangan

1. Kewenangan klinis perawat klinik 0 Area Klinik Keperawatan Umum

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :

Nama Lengkap :

Tanda Tangan : ...........................................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG
Jalan RA.Kartini 5 Lawang Telp. (0341) 426072 Fax. (0341) 426072
Email : rsudlawang@ymail.com
MALANG

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK

Nomor:440/ /35.07.216/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Marhendrajaya, MM, SpKG

Jabatan : Direktur RSUD Lawang, Kab Malang

Dengan ini memberikan kewenangan kerja klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran
kewenangan kerja klinis keperawatan kepada :

Nama : NINDA BUDI ASTUTI, Amd. Kep

Asal Institusi : POLTEKKES RS dr. Soepraoen Malang (2016)
Pelatihan : 1.Basic Life Support (2016)
Pengalaman Kerja :-
Penugasan Kerja Klinis: Perawat Perinatologi

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai
rincian kewenangan kerja klinis keperawatan. Berlaku mulai sampai dengan

Demikian surat penugasan kerja klinik ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di: Lawang

Pada tanggal : 2017

DIREKTUR RSUD LAWANG

Drg. Marhendrajaya, MM, SpKG

NIP. 196612041992031004