Komite Keperawatan

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(“Clinical Privilege”)
No. /Sub.Kom.Kred/ /2011

Berdasarkan hasil kredensial yang dilakukan pada:

Hari :
Tanggal :
Tahun :

Dengan ini Ketua Komite Keperawatan RS Amanah Mahmudah menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Level Kompetensi :
Bagian/Ruang :
Pendidikan Formal :

Telah memenuhi syarat diberikan kewenangan klinis (Clinical Previlege) untuk melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan lingkup praktiknya di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bengkulu.
Kewenangan Klinis tersebut:
1. Sebagai mana tercantum dalam daftar kewenangan klinis (clinical previlage deliniacion)
yang diajukan oleh yang bersangkutan pada saat mengajukan permohonan pada Form
Pengajuan Kewenangan Klinis Perawat IGD.
Kewenangan klinis yang diajukan tersebut telah dikaji, ditetapkan sesuai dengan
kompetensi nyata dari yang bersangkutan dan kebutuhan serta kemampuan fasilitas Amanah
Mahmudah
2. Kewenangan kliniis tersebut berlaku di lingkungan pelayanan Rs Amanah Mahmudah
dengan memperhatikan:
 Pendidikan, perizinan, kualifikasi personal, dan pengalaman keprofesian.
 Masa berlaku STR
 Masa berlaku SIKP/SIPP dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
 UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
 UU No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan
 UU No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
 Standar Profesi Keperawatan

3. Dalam implementasi kewenagan klinis ini tanggung jawab yang bersangkutan:

 Segi Administrasi bertanggung jawab kepada Direktur RS Amanah Mahmudah
 Segi Etik dan mutu bertanggung jawab kepada Komite Keperawatan RS Amanah
Mahmudah
4. Rekomendasi Kewenangan klinis ini berlaku selama masa surat penugasan klinis dari
Direktur RS Amanah Mahmudah atau sesuai ketentuan lain yang berlaku di RS Amanah
Mahmudah

Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui : Disetujui Dengan Catatan : Tidak Disetujui :

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL KEPERAWATAN

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial Keperawatan

(………………………….) (…………………………………)

Lampiran Rekomendasi Kewenangan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

 (Clinical Previlage)

Nama : ny.N, S.Kep

Dibawah
Mandiri Delegasi
Jabatan : Staf Instalasi Gawat Darurat Supervisi

KEWENANGAN KLINIK
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Mencuci tangan dengan larutan alcohol (hand rub) √
Mencuci tangan dengan air mengalir (hand wash) √
Mengganti alat tenun dengan tanpa pasien diatas √
tempat tidur
Desinfeksi √
Sterilisasi peralatan dari logam, karet, silikon dan √
gelas
Pemisahan linen infeksius dan non infeksius √
Tata cara melaporkan pasien melalui telepon √
Pencegahan penularan infeksi HIV dan hepatitis √
Melaksanakan komunikasi secara langsung atau √
lisan
Menerima pasien baru di IGD √
Memindahkan pasien menggunakan streacher √
Menolong pasien berjalan menuju kursi roda √
Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke √
brancard atau sebaliknya
Menjaga Keselamatan pasien di Tempat Tidur √
Mengubah posisi pasien √
Memposisikan pasien berbaring (fowler, semi √
fowler, sim, trendelenburg, dorsal rekumben,
lithotomi, genu pectoral / knee chest)
Mengukur suhu tubuh √
Menghitung denyut nadi √
Menghitung pernapasan √
Mengukur tekanan darah √
Menimbang berat badan √
Mengukur tinggi badan / panjang badan √
Melakukan pemeriksaan fisik √
Memandikan/ membersihkan pasien di tempat tidur √
Membantu memberikan makan serta minum kepada √
pasien
Pemberian makan melalui selang sonde (NGT) √
Menolong pasien BAB dan BAK √
Menolong memberikan urinal √
Memelihara kebersihan vulva dan perineum √
Menyiapkan pasien yang akan pulang √
Perawatan pasien sakratul maut √
Perawatan pasien yang baru saja meninggal √
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan Resusitasi Jantung Paru √
Pemberian Oksigen dengan nasal canule √
Pemberian Oksigen dengan simple mask √
Melakukan pemasangan infuse √
Melakukan Af Infus √
Menghitung tetesan infus √
Mengganti cairan infus √
Memasang Catheter √
Melakukan Af Catheter √
Melakukan Af NGT √
Mengambil sample darah vena √
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine √
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces √
Memberi therapy obat per oral √
Memberi therapi obat per IV langsung √
Memberikan nutrisi parenteral √
Melakukanskin test √
Memberi therapi obat per IM √
Memberi therapi obat per SC √
Memberi therapi obat per IC √
Memberi therapi obat sublingual √
Memberikan therapi obat tetes mata √
Memberikan therapy obat tetes telinga √
Memberikan 4therapy obat suppositoria √
Memberikan therapy obat melalui vagina √
Memberikan 4herapy obat melalui kulit/ topical √
Mengambil Sample Darah Perifer √
Melakukan perawatan luka kecil √
Memberikan inhalasi/ nebulizer √
Melakukan persiapan operasi kecil √
Melakukankumbah lambung √
Melakukan persiapan operasi sedang √
Memasang OPA √
Melepaskan OPA √
Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi √
Melakukan perekaman EKG 12 lead √
Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi √
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik √
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik √
(USG, CT-Scan, Endoskopi)
PERAWAT KLINIK II IGD
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara √
Kolaborasi PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing √
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non √
Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi √
Memasang patient monitor √
Pemberian obat khusus secara titrasi √
Melakukan suction lewat √
mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar √
Menyiapkan pasien Operasi Khusus √
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura √
Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie √
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT √
Mengintepretasikan hasil EKG emergency √
Memasang slang lambung/NGT √
Memasang Syringe Pump √
Memberi Transfusi Darah √
Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL √
Merawat Pasien dengan Colostomie √
( Stoma )
Mengambil Darah Arteri √
Melatih ROM √
Mengoperasikan alat oxymetri √
Mengoperasikan BPM √
Melakukan perawatan Luka Sedang √
Melakukan Perawatan Luka Besar √
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang √
Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 √
%)
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % √
– 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 √
%)
Melakukan angkat Jahitan √
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada √
dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di √
luar Rumah sakit
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, √
Pemeriksaan, Rujuk pasien
Merekam Spirometri √
Merekam Audiometri √
Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest) √
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi √
Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie √
Mendampingi dokter Visite √
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan √
Infeksi Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular √
Melakukan Penggantian prosedur invasif √
Memasang Bidai √
Memasang Neck Coler √
Melakukan Kumbah Lambung √
Memberikan Therapi Obat Sedatif √
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi √
Memberikan Obat – obat Emergency dan Life √
Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux √
test
Menyiapkan Alat Vena Sectie √
PERAWAT KLINIK III IGD
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
PERAWAT KLINIK III IGD
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara √
Mandiri PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver (Head Lift, Chin Lift, √
Jaw Trust)
Melakukan triage √
Memasang ETT √
Melakukan Penilaian Status Neurologis √
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara √
Kolaborasi PK I dan PK II
Melakukan Perawatan WSD √
Memberikan Therapi Obat Narkotika √
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic √
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat √
Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat √
Rumah Sakit
Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees. √
Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT √
Melakukan pemasangan alat DC-Shock √
Pemberian adrenalin via ETT √
pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik √
PERAWAT KLINIK IV IGD
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara √
Mandiri PK I , PK II dan PK III
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara √
Kolaborasi PK I, PK II dan PK III
Memasang Intubasi/ ETT √
Melakukan tindakan DC-Shock pada pasien VT/VF √
Melakukan pengelolaan terapi trombolitik √
Melakukan pemberian obat induksi anestesi √
Melakukan pengelolaan kardioversi √
Melakukan pemantauan pacu jantung TPM dan √
PPM
Monitoring hemodinamik invasive √
( CVP, Arteri line, swanganz, AP )
PERAWAT KLINIK V IGD
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Mandiri
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Mandiri PK I , PK II , PK III dan PK IV
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan
Secara Kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan PK IV
Melakukan skor analisis sistim prognosis pasien

Brebes, 2017
Ketua Sub Komite Kredensial
Keperawatan

(……………………………)