PEWIERINTAH KOTA PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDARSONO

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 1 - 4 Telp. (0343) 421073 - 421079
PASURUAN

LEMBAR DISPOSISI
Suratdari : ftltfk- k/menkec j(/|fl!/1^lu Diterimatgl. : 7j^' 2t>' '
No.Surat : ^f \O 02/I/S^Sfc/ 2OI7 ^
No. Agenda : i}^^/^^3 (,00 >5/2t>h
Tgl.Surat : 2| (^/Ul 20'7
Sifat :
I| Sangat segera || Segera
1 1 Rahasia 1 --^fBiasa ^"

*/
Perihal :

Vm[i\u^ ^2^11

Diteruskan Kepada: Dengan hormat harap

m^j 11 Tanggapan dan saran

| | Bid. Pelayanan ! | Proses lebih lanjut

| j Bid. Keperawatan I| Koordinasi / Konfirmasi

| | Bid. Pengembangan
?
?

ISI DISPOSISI:

m
r^^^ijt^tA^^vA^f ^ (^^m^ *^r ^^ >

Paraf, tanggal, bulan dan tahun

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
if BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
-Kampus Utama ; Jalan Besar Ijen No. 77 o Malang. 65112. Tclepon (0341) 566075,571388. Fax (0341) 556746
-Kampus i: Jalan Srikoyo No. 106 Jember. Telepon (0331) 496613
-Kampus II: Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
-Kampus III: Jalan Dr. Soetomo No. 46 Blitar. Telepon (0342) 801043
-Kampus IV: Jalan KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Kedtn. Telepon (0354) 773095
Web3ite:Http://www.poltekket-malaiig.acid Email:direktorair^paltekke-tnalaiig.ae.id

Nomor : PP.10.02/1/^3^4/2017Malang,3i Mei2017

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Verifikasi Ijazah

Kepada Yth :
Direktur RSUD dr. Soedarsono Pasuruan
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 1 4 Pasuruan
di
PASURUAN

Menindaklanjuti surat Saudara Nomor: 445/1688/423.600.03/2017 tanggal 10 Mei 2017

perihal seperti pada pokok surat, maka dengan ini kami informasikan bahwa nama yang
tercantum dalam lampiran surat ini adalah benar Alumni Poltekkes Kemenkes Malang.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1.Pudtr I dan III Poltekkes Kemenkes Malang di Malang
2.Arsip
 Lampiran Surat Direktur Poltekkes Kemenkes Malang
Nomor : PP.10.02/1/2356 /2017
Tanggal: 3( Mei 2017

DAFTAR NAMA ALUMNIPOLTEKKES KEMENKES MALANG

YANG BEKERJA DIRUMAH SAKTT UMUM DAERAH dr. R SOEDARSONO KOTA PASURUAN
Nama Luiusan/NIM/ Ijaz; h Tahun Asal
No Ket*)
Tmpt &Tgl Lahir No. Urut No. Seri Lulns Program Studi
Siti Bndi Ratnawati
1 NIM. 971192 118/2000 035021 2000 Akper Malang V
Blitar, 8Junil968
Abdul Mukhlis
2 NIM. 96938 003/1999 020398 1999 Akper Malang
Sidoarjo, 8Meil977
Rochmad Suhari
3 NIM. 991422 030/2001 002886 2001 Akper Malang
Malang, 17November 1974
—
Wasuki
4 NIM. 991440 048/2001 002904 2001 AkperMalang
Pasuruan, 8Aprill971
Yuni Kurniati
5 NIM. 991445 053/2001 002909 2001 AkperMalang
Pasuruan, 15 Juni 1979
Oktifa Kusfari
6 NIM. 991420 028/2001 002884 2001 Akper Malang V
Nganjuk, 23 Oktober 1978
Sngeng Dwi P
7 NIM. 991432 040/2001 002896 2001 Akper Malang
Grati, 2 Januari 1971
Sugih Arto Ariwibowo
8 NIM. 991433 041/2001 002897 2001 AkperMalang
Pasuruan, 19 Janauri 1973
Isnaini
9 NIM. 991405 ! 013/2001 002869 2001 AkperMalang
Sidoarjo^SJuni^O |
Indrati Wahyunani
10 NIM. 991404 012/2001 002868 2001 Akper Malang
Ponorogo, 18 Februari 1960
Nasrul Walid
11 NIM. 991416 024/2001 002880 2001 Akper Malang V
Baujeng, 6Pebl971
R.K. Dian Dwi Ratnasari
12 NIM. 991424 032/2001 002888 2001 Akper Malang V
Pasuruan, 29 Agustus 1977
Nurhadi Ariflanto DIII
13 NIM. 0201100154 023/2004 105951 2004 Keperawatan
Lumajang, 7 Juni 1980 Malang
Taufik Rahman DIII
14 NIM. 0201100165 052/2005 105980 2005 Keperawatan V
Surabaya, 28 April 1979 Malang
Umar Din
15 NIM. 0201100167 029/2004 105957 2004 Keperawatan V
Lamongan, 2 Juni 1972 Malang
Wiwin Andriani DIII
16 NIM. 0201100171 031/2004 105959 2004 Keperawatan
Sidoarjo, 30 Juni 1980 Malang
Tony Sujarwadi DIII
17 NIM. 0301200073 203/2007 162271 2007 Keperawatan V
Pasuruan, 8 Mei 1985 Lawang
. Nama Lulusan/NIM/ !iS"Ln Tahun Asal
No. Urut I No. Seri Ket*)
Tmpt&TglLahir Lulus Program Studi
Sri Andayani DIII
18 NIM. 0201100160 025/2004 105953 2004 Keperawatan V
Lamongan, 24 Maret 1965 Malang
• Ni Wayan Suryaniogsih DIII
19 i NIM. 0201100153 022/2004 105950 2004 Keperawatan V
! Kaja,8Pebruaril981
\ Sri Rumawati _
J Malang

DIII Keperawatan
20 iNTM. 2001.117 032/2004 088130 2004 Lawang
Blitar, 28 Januari 1983
Umar Rosyadi DIII
21 NIM. 0201100168 030/2004 105958 2004 Keperawatan
Pasuruan, 26 Januari 1980 Malang
1 LilikMurdiantiP.W DHI
22 NIM. 0201100147 042/2004 105970 2004 Keperawatan J
Pasuruan, 23 Oktober 1977 Malang
Listya Novita DIII
23 NIM. 0201100148
043/2004 105971 2004 Keperawatan V
Pasuruan, lONov 1981 Malang
Nur Innamah DIII
24 NIM. 2001.146 061/2004 088159 2004 Keperawatan V
Sidoarjo, 20 Mei 1980 Lawang
Samsul Huda DIII
25 NIM 0201100158 045/2004 105973 2004 Keperawatan V
Sidoarjo, 8 Oktober 1980 Malang
Kiki Kristian DIII
26 NIM. 99016 015/2002 008385 2002 Keperawatan
Dampit,Mlg, 13OM1980 Lawang
Ken Arys Sukmo Sumbogo DIII
27 NIM. 0201100145 041/2004 105969 2004 Keperawatan
Pasuruan, 18 Des 1981 Malang
Joko Adi Wijaya DIII
28 NIM. 0201100143 015/2004 105943 2004 Keperawatan
Pasuruan, 5 Januari 1980 Malang
^ Dyah Suliantini D III
29 jNIM. 0201100133 007/2004 105935 2004 Keperawatan V
| Sidoarjo, 19Novl965 Malang
Dwi Sulistiawan DIII
30 NJM. 0201100130 004/2004 105932 2004 Keperawatan V
Sidoarjo, 18 Des 1980 Malang
Agus Sulistiyono DIII
31 InIM. 0201100120
033/2004 105961 2004 Keperawatan V
Pasuruan, 4 Mei 1981 Malang
1 Arif Susilo DIII
32 NIM. 0201100126 051/2005 105979 2005 Keperawatan
j Lamongan, 19 Juli 1969 Malang
AkhmadEkoArifS DIII
33 NIM. 0201100121 034/2004 105962 2004 Keperawatan
Pasuruan, 9 Januari 1966 Malang^
Chusnui Chotimah Tdiu
34 NIM. 0201100128 002/2004 105930 2004 Keperawatan
Pasuruan, 17 Juni 1982 MaJang
Antok Sujarwo DIII
35 NIM. 0201100125 037/2004 105965 2004 Keperawatan V
Pasuruan, 11 Desember 1981 Malang

Nurita Darmayanti
DIII
36 NIM. 0120026 022/2004 088200 2004 Keperawatan Blitar
Pasuruan, 16 Nov 1983
 Ijazah Tahun Asal
No Kef)
Tmpt &Tgl Lahir No. Umt Nn. Seri Lnlns Program Studi
Reni Perfltaningsari DIII
37 NIM. 0201100157 044/2004 105972 2004 Keperawatan
Pasuruan, 6 Agustus 1979 Malang
Uerlina Supriyatin DIII
38 NIM. 0501200031 245/2009 225309 2009 Keperawatan
Malang, HNovl987 Lawang
Endang Nurhayati
Dm
39 NIM. 0201100136 010/2004 105938 2004 Keperawatan Malang
V
Sidoarjo, 16Aprill966
Erwan Trisnanto
14471.2015. 405017/ Dlfl
40 NIM. 1201300045 2015
Blitar, 21 Maret 1993 089 001128 Kepetawatan Blitar

Fenny Fitri Meinarti

Din ^/
41 NIM. 0601100062 059/2009 225218 2009 Keperawatan Maiang
^Pasuruan, 6 Mei 1988
Indahyatin Khnsnah
DIII
42 NIM. 0201100142 040/2004 105968 2004 Keperawatan Malang
V
Kepulungan Pas, 11 Okt 1972
Wawan Ajar Wibowo
43 NIM. 991441 049/2001 002905 2001 Akper Malang
Pasuruan, 23 Juli 1976
Noor Maliya Agustina
DIII
44 NIM. 00136 035/2003 007969 2003 Kebidanan Maiang V
Malang, 22 Agustus 1982
Ema Farinsandi
D III Kebidanan
45 NIM. 99012 006/2002 002778 2002 l/
Jembet
Banyuwangi, 13 Sept 1981
Fida Kristinawati
46 NIM. 0203000013 012/2005 004652 2005 DinOizi
Pasuruan, 03 Juli 1984
Winggar Hayuning Pertiwi
47 NIM. 0503000088 080/2008 009250 2008 DlUOizi
Pasuruan, 17 Agustus 1987
Riris Widya Wahyuningtyas
48 NIM. 88028 018/1991 001244 1991 AKZIMalang V
Malang, 27 Januari 1970
Lucky Wijayanti Dinar W
49 NIM. 94068 014/1997 000166 1997 AKZIMalang V
Sidoarjo,21Maretl976
Chandta Wnlan Nawang S
50 NIM. 0203000003 003/2005 004643 2005 DlflOizi
Madiun, 30 Agustus 1984
Rr Erli TJahja Kartiyanti
51 NIM. 0093/83 6/1/87 - 1987 AKZlMalang
Pasuruan, 10 Mei 1964
Dewi Meilia Putri
13411.2016. 405017/ t/
52 NIM. 1303000101 096 001526
2016 DIIIGizi
Pasuruan, 11 Mei 1995
Putri Merina
13411.2015. 405017/
53 NIM. 1203000074 2015 DIDGizi
Pasuruan, 19 Oktober 1994
063 000798
Sabrina Uma Aulia
13462.2016. 405017/
54 NIM. 1304000046 2016 DIVGizi
Pasuruan, 21 Oktober 1995 042 002140
Ket: *) ^ = Alumni Pottekkes Kemenkes Malang
- = BukanAlumni