FORM PENGAJUAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Perawat :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kompetensi Perawat Anestesi Klinis III
NO KEWENANGAN DIMINTAKAN MANDIRI DISUPERVISI DITOLAK
A Pra Anestesi
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Mengukur Suhu
4 Mengukur tekanan darah
5 Menghitung Nadi
6 Mengukur Tinggi Badan
7 Mengukur Berat Badan
8 Mengukur skala nyeri
9 Mengukur skala risiko jatuh
10 Mengukur Bradden Score
11 Menghitung NIHSS
12 Menghitung EWS
13 Menghitung MEWS
14 Menghitung score VTE
15 Menghitung GCS
16 Menghitung skor sedasi
17 Menghitung skala kekuatan otot
18 Memberikan obat melalui oral
19 Memberikan obat melalui sublingual
20 Memberikan obat melalui vagina
21 Memberikan obat melalui telinga
22 Memberikan obat melalui hidung
23 Memberikan obat melalui mata
24 Memberikan obat melalui kulit
25 Memberikan obat inhaler melalui mulut
26 Memberikan obat melalui Supositoria
27 Memberikan obat epidural
28 Memberikan injeksi intramuskuler
29 Memberikan injeksi intra vena
30 Memberikan Injeksi subcutan
31 Memasang iv cateter
32 Memasang NGT
33 Memasang Folley Cateter
34 Mengambil sample darah vena
35 Mengambil sample darah arteri
36 Melakukan Perekaman EKG

37 Mengevaluasi hasi EKG untuk berkolaborasi dengan dokter anestesi

Mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium untuk berkolaborasi
38
dengan dokter anestesi
Mengevaluasi hasil Echocardiografi untuk berkolaborasi dengan
39
dokter anestesi
 Menentukan diagnosa keperawatan anetesi sesuai dengan hasil
40 asesmen dan berdasarkan prioritas masalah menggunakan standar
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

Menyusun rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan

41 anestesi sesuai dengan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi pasien berdasarkan kriteria SMART
42
sesuai Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
43 Kolaborasi menyiapkan obat anestesi dan obat emergensi
44 Kolaborasi menyiapkan mesin anestesi dan kelengkapannya
45 Menyiapkan mesin suction pump dan kelengkapannya
46 Menyiapkan video laringoscope atau persiapan airway sulit
47 Menyiapkan mesin blangket warmer
48 Menyiapkan Syring pump
49 Menyiapkan penghangat cairan infus / blood warmer
50 Menyiapkan base monitor vital sign dan kelengkapannya
B Intra Anestesi
51 Persiapan anestesi tindakan elektif
52 Persiapan anestesi tindakan emergensi
53 Melakukan identifikasi pasien pada proses serah terima
54 Kolaborasi dalam menentukan premedikasi pasien
55 Melakukan proses sign in
56 Kolaborasi dan asistensi tindakan anestesi
57 Membebaskan jalan nafas
58 Mengatur posisi pasien
59 Menilai level anestesi
60 Memantau keseimbangan O2 dan CO2
61 Memantau kebutuhan dan keseimbangan cairan
62 Memantau haemodinamik
63 Memantau irama jantung
64 Menghitung perdarahan
65 Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan
66 Kolaborasi dalam pemberian tranfusi darah
67 Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan Jacson Reesch
68 Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan T Piece
69 Menilai respon efek obat anestesi
70 Memantau tingkat kesadaran dan reflek pasien.
71 Mendokumentasikan fase perioperatif pada lembar anestesi

Menentukan diagnosa keperawatan anetesi sesuai dengan hasil

72 asesmen dan berdasarkan prioritas masalah menggunakan standar
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

Menyusun rencana tindakan berdasarkan diagnosa asuhan

73 keperawatan anestesi sesuai dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi pasien berdasarkan kriteria SMART
74
sesuai Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
75 Melakukan perawatan pasien di ruang pulih sadar
76 Menilai score nyeri dan menentukan rencana keperawatan
77 Menilai Bromage Score
Menilai Aldrett Score Menilai PADSS ( Post Anestesi Discharge
78
Scoring System)
C Pasca Anestesi
79 Anamnesa
80 Pemeriksaan Fisik
81 Mengukur Suhu
82 Mengukur tekanan darah
83 Menghitung Nadi
84 Mengukur Tinggi Badan
85 Mengukur Berat Badan
86 Mengukur skala nyeri
87 Mengukur skala risiko jatuh
88 Mengukur Bradden Score
89 Menghitung NIHSS
90 Menghitung EWS
91 Menghitung MEWS
92 Menghitung score VTE
93 Menghitung GCS
94 Menghitung skor sedasi
95 Menghitung skala kekuatan otot
96 Memberikan obat melalui oral
97 Memberikan obat melalui sublingual
98 Memberikan obat melalui vagina
99 Memberikan obat melalui telinga
100 Memberikan obat melalui hidung
101 Memberikan obat melalui mata
102 Memberikan obat melalui kulit
103 Memberikan obat inhaler melalui mulut
104 Memberikan obat melalui Supositoria
105 Memberikan obat epidural
106 Memberikan injeksi intramuskuler
107 Memberikan injeksi intravena
108 Memberikan Injeksi subcutan
109 Memasang iv cateter
110 Memasang NGT
111 Memasang Folley Cateter
112 Mengambil sample darah vena
113 Mengambil sample darah vena

Menentukan diagnosa keperawatan anetesi sesuai dengan hasil

114 asesmen dan berdasarkan prioritas masalah menggunakan standar
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

Menyusun rencana tindakan berdasarkan diagnosa asuhan

115 keperawatan anestesi sesuai dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
Melakukan evaluasi kondisi pasien berdasarkan kriteria SMART
116
sesuai Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
117 Pemindahan pasien ke ruang rawat inap
118 Prosedur pemulangan pasien ODC
119 Kolaborasi persiapan anestesi pada neonatus dan pediatrik
120 Kolaborasi persiapan anestesi pada geriatri
121 Kolaborasi dan asistensi tindakan anestesi di cathlab
122 Kolaborasi dan asistensi tindakan anestesi di radiologi
123 Kolaborasi dan asistensi tindakan anestesi di endoscopi
D Manajemen Nyeri
124 Anamnesa
125 Pemeriksaan fisik
126 Menghitung skala nyeri
127 Memberikan obat melalui oral
128 Memberikan obat melalui sublingual
129 Memberikan obat melalui kulit
130 Memberikan obat melalui Supositoria
131 Memberikan obat epidural
132 Memberikan injeksi intramuskuler
133 Memberikan injeksi intravena
134 Memberikan Injeksi subcutan
135 Memasang iv cateter

Menentukan diagnosa keperawatan anetesi sesuai dengan hasil

136 asesmen dan berdasarkan prioritas masalah menggunakan standar
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

Menyusun rencana tindakan berdasarkan diagnosa asuhan

137 keperawatan anestesi sesuai dengan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI)
138 Melakukan Intervensi non farmakologi
Melakukan evaluasi kondisi pasien berdasarkan kriteria SMART
139
sesuai Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
E Kegawatdaruratan
140 Melakukan RJPO
141 Melakukan defibrilasi
F KEWENANGAN KHUSUS (KOLABORASI)
Arteri Blood Presure Cateter Vena Central Swan-Ganz ( tekanan
142
arteri pulmonal )
143 General intubasi
144 General LMA
145 General Masker
146 General Intra vena
147 General intubasi kombinasi dengan regional
148 Regional Epidural
149 Regional SAB
150 Regional CSEA
151 Regional PNB
152 Operasi Icterus obstruksi
153 Total Thyroidectomi
154 Total Laringectomi
155 TUR P / TUR B
156 Trepanasi CVA Bleeding
157 Trepanasi Tumor cerebri
158 SLTH
159 Thoracotomi
160 Laparotomi Resecti
161 Open Heart

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi
keperawatan Rumah Sakit Umum Ummi Bengkulu. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan
dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan
yang ada.

Ditetapkan: di Bengkulu

Sub Komite Kredensial Pemohon

(Nazwar Alwi, S.Kep.,Ns.) (Irham Munawar, AMd.Kep)

Disetujui:....../........................./...........
Ketua Komite Keperawatan

(Diwisidawati, S.Kep.,Ns.)
(Nazwar Alwi, S.Kep.,Ns.) (Irham Munawar, AMd.Kep)

Disetujui:....../........................./...........
Ketua Komite Keperawatan

(Diwisidawati, S.Kep.,Ns.)