PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Jl. Adhyaksa – Km.3, Kel. Sobawawi, Kec. Kota Waikabubak,

Telp / fax : (0387) 21701, email : rsudwkb@gmail.com

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Kepada

Yth. Ketua Komite Keperawatan

Di tempat

No :

Lampiran :

Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik

Bersama ini saya sampaikan dengan hormat menindak lanjuti permohonan kredensial atas
nama

Nama :

NIP/NIK :

Ruangan :

Komite keperawatan melalui sub komite kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan surat penugasan klinik kepada yang namanya tersebut duatas sesuai dengan
jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan kami rekomendasi dari team kredensial sub
komite kredensial, komite keperawatan RS Umum Daerah Waikabubak.

Demikian surat rekomendasi ini saya sampaikan, atas perhatian Ketua Komite Keperawatan
saya ucapkan terima kasih.

Waikabubak,

Kepala Bidang Keperawatan

Vinsensius Sulung, SKM

19690811 199303 1 005