PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOMITE KEPERAWATAN
Jalan Propinsi Km. 9 Kel.Nipah-Nipah. Penajam Paser Utara. Kalimantan Timur. 76141

Penajam,
No : Kepada Yth.
Lamp : 1 bendel Direktur RSUD Kab. Penajam Paser
Hal : Rekomendasi Penerbitan Utara
Surat Penugasan Klinik di
Tempat

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti hasil pelaksanaan kredensial atas nama-
nama terlampir.

Nama-nama tersebut telah mengikuti proses kredensialdan oleh Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Penajam,.................20
Ketua Komite
RSUD Kab. Penajam Paser Utara

Nurdin, Amd. Kep

NIP. 19700117 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE KEPERAWATAN
Jalan Propinsi Km. 9 Kel.Nipah-Nipah. Penajam Paser Utara. Kalimantan Timur. 76141

FORM REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIP/NIK :
Kualifikasi : Perawat Klinik I Keperawatan Anak
Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1 Rumiati, S. Kep. Ns Tim Penguji Keperawatan Anak Assor Perawat Klinik
2. Prihatin, S. Kep. Ns Ketua Tim Penguji Assesor Perawat Klinik

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
Terlampir

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan

1. Rumiati, S. Kep. Ns 1. ...................

2. Prihatin, S. Kep. Ns 2. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota
Nama : Prihatin, S. Kep. Ns Nama : Rumiat, S. Kep. Ns
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanggal : Tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOMITE KEPERAWATAN
Jalan Propinsi Km. 9 Kel.Nipah-Nipah. Penajam Paser Utara. Kalimantan Timur. 76141

DAFTAR HADIR INHOUSE TRAINING

NO NAMA RUANG TANDA TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.