PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM NURDIN HAMZAH

Jl. RT.04 Kel.Parit Culum I Kec.Muara Sabak Barat

MUARA SABAK
No : Muara Sabak, April 2015
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSU Nurdin Hamzah
di
Muara Sabak

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

NIP/NIK : .............................................................................

Ruang/Istalasi : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RSU NURDIN HAMZAH.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Muara Sabak, April 2015

Ketua Komite RSU NURDIN HAMZAH

NOVERI YANSYAH.AMKep
NIP.198311092009031006
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari

Nama Tanda tangan
1. ........................ 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota
Nama : H.Evi Susanto Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :