PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

JL. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II Kec. Airmadidi 95371
Website: rsudmwmaramis.com, Email: rsudmwm.minut@gmail.com

FORMAT KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIK :
Tanggal Lahir : (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSUD :
Ruangan saat ini :
Nomor HP :
Email :

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan : Diploma / Ners / Spesialis
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV /
Nomor sertifikat kompetensi :
Masa berlaku sampai : (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................Apakah kewenangan
klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
 .........................................................................................................................
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
 5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir
Bukti
Tahun Institusi Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
JL. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II Kec. Airmadidi 95371
Website: rsudmwmaramis.com, Email: rsudmwm.minut@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

No :
Lamp :
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinis Kepada Yth :
Direktur RSUD Maria Walanda Maramis
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :
Nama :
NIP/NIK :
Ruangan/Instalasi :
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinis kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil Rekomendasi dari Tim Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite Keperawatan RSUD Maria Walanda Maramis
Demikian surat Rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Direktur, kami ucapkan Terima
Kasih.

Airmadidi,
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Maria Walanda Maramis

Ns.Defi Natalia Iroth, S.Kep.

NIP.19811219 2006 04 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
Alamat : JL.Prof. Arnold Mononutu Kel. Sarongsong II Kec. Airmadidi 95371

Airmadidi, 26 Oktober 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Kredensial

Kepada Yth.
Ketua Sub Komite Kredensial
Staf Keperawatan
RSUD Maria Walanda Maramis
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini, saya selaku tenaga keperawatan mengajukan permohonan untuk di kredensial
sesuai kompetensi keperawatan. Adapun Kelengkapan administrasi yang saya sertakan untuk proses
kredensial tersebut adalah:

1. Surat Permohonan Kredensial (SPK)

2. Pas Foto 4x6 latar merah (1 lembar)
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Fotocopy Transkrip Nilai
5. Fotocopy Sertifikat (3 tahun terakhir)
6. Fotocopy STR
7. Fotocopy SIP
8. Berkas dimasukan dalam map warna merah
Demikian penyampaian saya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

(………………………….)
 DAFTAR KELENGKAPAN DATA

Nama Staf Tenaga Keperawatan : _____________________________________________

No Data Ada Tidak Masa Berlaku

1. Surat Permohonan Kredensial

2. Pas Foto 4x6 latar merah

(1 lembar)
3. Foto copy Ijazah Terakhir

4. Foto copy Transkrip Nilai

5. Foto copy Sertifikat

(3 tahun terakhir)
6. Foto copy STR

7. Foto copy SIP

 PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

Nama Perawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1 Ribka Lolong,S.Kep Kepala Ruangan OK

2 Ns. Livia Worang,S.Kep Kepala Ruangan Medikal

3 Ns. Defi Iroth,S.Kep Kepela Ruangan IGD

4 Sarce Pinontoan,S.T.Keb Kepala Ruangan Maternitas

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial
terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan
dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit Manembo-Nembo Bitung untuk
memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara
jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
 Dasar dan umum ☐ Bedah
☐ Medikal ☐Emergensi/ Kritikal
☐ Anak ☐ Maternitas
☐ ...............................
 Proses Kredensialing

No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

Saat ini Validasi
S TS

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :

Nama Tanda Tangan
1. Ribka Lolong,S.Kep 1. …………….
2. Ns. Livia Worang, S.Kep 2. ………….…
3. Sarce Pinontoan, S.T.Keb 3. …………….

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :.................………………

TandaTangan : ……………….....
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : Ns. Livia Worang,S. Kep

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................
 FORM KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN

TANGGAL BERLAKU MULAI : …………………….. s/d …………………

Bidang : Perawatan Nama : ………………………………

Area kerja : Dasar Umum/PK NIP : ……………….

Pendidikan : Sarjana Keperawatan Ners/D-III Keperawatan atau Kebidanan

Kewenangan klinis : PK I

No. Kewenangan Kinis

Pernyataan :
Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik. Saya
memenuhi syarat untuk melakukannya.
Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya, bahwa
saya mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang digambarkan dalam
praktek area kerja saya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
JL. Arnold Mononutu Kelurahan Sarongsong II Kec. Airmadidi 95371
Website: rsudmwmaramis.com, Email: rsudmwm.minut@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

KABUPATEN MINAHASA UTARA
NOMOR : TAHUN 2022
TENTANG
PENUGASAN KERJA KLINIS PERAWAT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DI LINGKUNGAN RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
KABUPATEN MINAHASA UTARA TAHUN 2022

DIREKTUR RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

KABUPATEN MINAHASA UTARA

Menimbang : a. bahwa telah dilakukan kredensial tenaga keperawatan untuk menilai kemampuan
kerja klinis perawat dan menentukan penugasan kerja klinisnya di Rumah Sakit
Umum Daerah Maria Walanda Maramis sebagai upaya untuk menjaga
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Maria Walanda Maramis.
b. bahwa sehubungan dengan butir a perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Maria Walanda Maramis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013 tentang
Komite Keperawatan Rumah Sakit;
7. Keputusan Bupati Minahasa Utara Nomor 193 tahun 2020
tentang Penetapan Penerapan Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD);
8. Keputusan Bupati Minahasa Utara Nomor 80 Tahun 2022 tentang Pengangkatan
Dr. dr. Joice L. M. Katuuk, M.Kes sebagai direktur RSUD Maria Walanda
 Maramis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARIA

WALANDA MARAMIS TENTANG PENUGASAN KERJA KLINIS
PERAWAT
KESATU : Memberikan Penugasan Kerja Klinis Perawat kepada tenaga perawat tersebut
dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Kerja :
Kualifikasi :

KEDUA : Rincian Kerja Klinis Perawat untuk tenaga perawat yang dimaksud dalam diktum
pertama adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak ditetapkan.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 28 Oktober 2022 dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perubahan kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : AIRMADIDI
PADA TANGGAL : 28 OKTOBER 2022
DIREKTUR
RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
                        KABUPATEN MINAHASA UTARA

Dr. dr. JOICE L.M. KATUUK, M.Kes

PEMBINA/IVa
NIP. 197201062006042012
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA
RSUD MARIA WALANDA MARAMIS
Alamat : Jl. Prof. Arnold Mononutu Kel. Sarongsong II Kec. Airmadidi
95371

BERITA ACARA
KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini Tanggal bulan tahun pukul sampai WITA, menerangkan bahwa :
Nama :
Jabatan :
Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik. Untuk itu komite keperawatan memberikan kewenangan klinis
atas nama perawat tersebit dengan kualifikasi :
PK sebagai Perawat Pelaksana
Komite keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian Kewenangan Klinis sesuai dengan kualifikasi
perawat yang tersebut diatas.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Diajukan Oleh, Disetujui Oleh,

Ketua Komite keperawatan Direktur RSUD M. W. Maramis

Ns. Defi N. Iroth, S.Kep Dr. dr. Joice L. M. Katuuk, M.Kes

NIP. 198112192006042008 NIP. 197201062006042001