Kampus I: Jalan Tukad Pakerisan No. 90, Panjer, Denpasar, Bali. Telp. 0361-221795, Fax. 0361-256937
Kampus II: Jalan Tukad Balian No. 180, Renon, Denpasar, Bali. Telp. 0361-8956208, Fax. 0361-8956210
Website: http://www.itekes-bali.ac.id
Scan Ijazah Pendidikan Terakhir asli (wajib disertakan untuk semua pelamar);
Scan Transkrip Nilai asli (wajib disertakan untuk semua pelamar) 2 lembar
Surat ijin dari atasan langsung
Surat ijin dari suami/istri (bagi yang sudah menikah)
Surat pernyataan kesanggupan memenuhi biaya pendidikan
Surat keterangan sumber dana, (dari atasan langsung atau keluarga)
Pas Foto berwarna latar bebas 3x4 sebanyak 4 lembar
FORMULIR ASESMEN MANDIRI (sebagai panduan peserta saat asesmen)
Curiculum Vitae (CV)
Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (Aktif)
Surat Keterangan Sehat dari Institusi Kesehatan Pemerintah (RS/Puskesmas)
Rekomendasi dari Organisasi Profesi Penata Anestesi (IPAI)
Dokumen pengembangan profesi minimal 2 tahun terakhir (jika ada):
Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi
Sertifikat kehadiran workshop, seminar, simposium dll.
Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
Keanggotaan dalam Organisasi Profesi IPAI dengan rincian kegiatannya
Surat Perintah Melaksanakan Tugas di Pelayanan Anestesi
Informasi lebih rinci mengenai cara aplikasi dan persyaratan formulir, jenis bukti, waktu dan
cara asesmen dapat ditanyakan langsung ke alamat:
CURRICULUM VITAE
IDENTITAS DIRI
Nama :
Nomor Peserta :
NIP/NIK :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Golongan / Pangkat :
Instansi :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./HP :
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 1
RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun Jurusan/
NO Nama Sekolah
Lulus Program Studi
PELATIHAN PROFESIONAL
Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Tahun Panitia/
Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 2
PENGHARGAAN/PIAGAM
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah sepenuhnya
benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian
hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.
-----------, -------------------------20......
____________________ _______________
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 3
FORMULIR ASESMEN AWAL CALON MAHASISWA ALIH JENJANG
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta pekerjaan Saudara pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : ........................................................................................................
(Huruf Kapital
berikut gelar)
NRPA : ........................................................................................................
Tempat / tgl. lahir : ........................................./ .............................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : ........................................................................................................
Alamat rumah : ........................................................................................................
........................................................................................................
Kode Pos : ......................................................................................
Instansi : ........................................................................................................
Unit Kerja : ........................................................................................................
Alamat Instansi : ........................................................................................................
........................................................................................................
Pengalaman kerja di : ............... bulan / tahun *)
Anestesi
Surat Persetujuan : Ada Tidak (Lampirkan)
Direktur Rumah
Sakit
No. Telepon/E-mail : Rumah : ..........................................................................................
Kantor : ..........................................................................................
HP/WA : ...........................................................................................
e-mail : ...........................................................................................
*) coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah Untuk Memperoleh Pengakuan Konversi (diisi oleh
calon mahasiswa baru)
Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah yang Saudara ajukan untuk memperoleh
pengakuan konversi berdasarkan kompetensi yang sudah Saudara peroleh dari
pendidikan sebelumnya dengan cara memberi tanda √ pada kotak YA atau TIDAK.
Mengajukan NILAI
No Kode Nama Mata Kuliah Konversi
YA TIDAK
1 PAN 1.01.AJ. Pendidikan Agama
2 PAN 1.02.AJ. Pancasila
3 PAN 1.03.AJ. Pendidikan Kewarganegaraan
4 PAN 1.04.AJ. Anatomi Fisiologi
5 PAN 1.05.AJ. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia I
6 PAN 1.06.AJ. Ilmu Biomedik Dasar
7 PAN 1.07.AJ. Mikrobiologi Parasitologi
8 PAN 1.10.AJ. Sosiologi dan Antropologi Kesehatan
9 PAN 1.11.AJ. Patologi
10 PAN 1.12.AJ. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia II
11 PAN 1.13.AJ. Psikologi Kesehatan
12 PAN 1.14.AJ. Pengantar Teknologi Informasi
13 PAN 1.15.AJ. Farmakologi Dasar
14 PAN 1.16.AJ. Instrumen Anestesi
15 PAN 1.17.AJ. Bahasa Inggris
16 Asuhan Keperawatan Pre, Intra, Pasca
PAN 2.02.AJ.
Anestesi
17 PAN 2.04.AJ. Promosi Kesehatan
18 PAN 2.05.AJ. Ilmu Gizi
19 PAN 2.06.AJ. Etika Profesi dan Hukum Kesehatan
20 PAN 2.07.AJ. Komunikasi Efektif
21 Keselamatan Kesehatan Kerja Dalam
PAN 2.09.AJ.
Keperawatan Anestesi
22 Praktik Klinik Dasar (Pemenuhan
PAN 2.17.AJ.
Kebutuhan Dasar Manusia)
23 PAN 2.12.AJ. Manajemen dan Kepemimpinan
24 PAN 2.13.AJ. Farmakologi Anestesi
25 PAN 2.14.AJ. Paliative Care
26 PAN 2.15.AJ. Epidemiologi Klinik
27 Praktik Klinik Dasar Anestesi (Asuhan
PAN 2.16.AJ.
Keperawatan Pre, Intra, Pasca Anestesi)
28 Asuhan Keperawatan Anestesi dengan
PAN 3.01.AJ.
Penyakit Penyerta
29 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dan
PAN 3.02.AJ.
Kritis
30 PAN 3.03.AJ. Bahasa Indonesia
31 PAN 3.05.AJ. Biostatistika
32 PAN 3.06.AJ. Praktik Klinik I (Asuhan Keperawatan
Anestesi dengan Bedah Umum dan
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
Penyakit Penyerta
33 PAN 3.08.AJ. Manajemen Bencana
34 Asuhan Keperawatan Anestesi Dalam
PAN 3.09.AJ.
Manajemen Nyeri
35 Advance English in Nursing
PAN 3.11.AJ.
Anasthesologist
36 Praktik Klinik II (Asuhan Keperawatan
PAN 3.12.AJ.
Gawat Darurat dan Kritis dan ODS)
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja (diisi oleh calon mahasiswa baru)
a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data kepesertaan pelatihan anestesi yang relevan dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh
pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
b. Pengalaman Kerja(diisi oleh calon mahasiswa baru) :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang Saudara miliki dan relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Nama/Alamat/
Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/ Tipe Bukti
No Institusi/
(Tgl/bln/th) jabatan 1 posisi pekerjaan tersebut Paruh waktu (Tulis Kode Bukti)
Kantor
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
c. Pengalaman lain Yang Relevan (diisi oleh calon mahasiswa baru)
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman Saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
KODE DAN TIPE BUKTI :
Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
.........................., .............................
(………………………………………)
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
Lampiran
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Pendukung
1. Scan Ijazah Pendidikan Terakhir asli (wajib disertakan untuk semua pelamar);
2. Scan Transkrip Nilai asli (wajib disertakan untuk semua pelamar) 2 lembar
3. Surat ijin dari atasan langsung
4. Surat ijin dari suami/istri (bagi yang sudah menikah)
5. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi biaya pendidikan
6. Surat keterangan sumber dana, (dari atasan langsung atau keluarga)
7. Pas Foto berwarna latar bebas 3x4 sebanyak 4 lembar
8. FORMULIR ASESMEN MANDIRI (sebagai panduan peserta saat asesmen)
9. Curiculum Vitae (CV)
10. Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (Aktif)
11. Surat Keterangan Sehat dari Institusi Kesehatan Pemerintah (RS/Puskesmas)
12. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Penata Anestesi (IPAI)
Pengembangan Profesi (2 tahun terakhir jika ada)
1. Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi
2. Sertifikat kehadiran workshop, seminar, simposium dll.
3. Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
4. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi IPAI dengan rincian kegiatannya
5. Surat Perintah Melaksanakan Tugas di Pelayanan Anestesi
6. Bukti-bukti lainnya yang relevan
Catatan : Lampiran yang dikirimkan berupa hasil scan yang jelas
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
CONTOH SURAT REKOMENDASI
SURAT REKOMENDASI
Nomor:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan:
Jabatan :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan:
Jabatan :
Demikian Surat Rekomendai ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar,
TTD
CAP LEMBAGA
NAMA ATASAN
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
CONTOH SURAT IJIN DARI ORANG TUA/SUAMI ISTRI
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama :
Institusi/Jabatan :
Pangkat/Golongan:
Disetujui untuk mengikuti pendidikan di Institut Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali
pada Program alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi tahun ajaran 2022/2023.
Demikian Surat Ijin dari Orang tua ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Denpasar,
TTD
………………………………………
……
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 7
CONTOH SURAT KETERANGAN SUMBER DANA
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama :
Institusi/Jabatan :
Pangkat/Golongan:
Demikian Surat Ijin dari Orang tua ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Denpasar,
MATERAI
10.000 TTD
………………………………………
……….
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 8
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU ITEKES BALI
TAHUN AJARAN 2022
TENTANG
2. Bahwa saya sanggup untuk membiayai dan membayar segala biaya selama pendidikan
pada ITEKES Bali.
3. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus testing dan telah mendaftar kembali sebagai
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 9
mahasiswa ITEKES Bali tahun ajaran 2022-2023 serta telah membayar sebagian atau
seluruhnya biaya yang ditentukan oleh ITEKES Bali seperti tercantum dalam daftar
rincian tersebut pada butir 1 di atas, dan apabila nantinya karena sesuatu dan lain hal
anak saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa pada ITEKES Bali maka segala biaya
yang telah saya bayarkan tersebut saya tidak akan menagih kembali dalam bentuk
apapun kepada ITEKES Bali dan bahwa biaya tersebut saya relakan sepenuhnya untuk
diatur penggunaannya dalam rangka pengembangan ITEKES Bali.
4. Apabila nantinya saya menagih kembali uang yang saya sudah bayarkan baik sebagian
atau seluruhmya atau dalam bentuk apapun dengan alasan apapun ini berarti secara
sadar saya telah memungkiri pernyataan saya ini kepada ITEKES Bali dan membuat
keterangan bohong dan perkataan ini saya sadari merupakan pelanggaran pidana dan
karenanya saya siap dihukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Indonesia.
5. Pernyataan ini saya tandatangani di atas materai Rp 6.000,- dan dibubuhi pula
tandatangan oleh Rektor ITEKES Bali sebagai bukti bahwa surat pernyataan ini adalah
sepengetahuannya dan mendapatkan persetujuannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Denpasar, 2022
Mengetahui/Menyetujui
Yang Membuat Pernyataan/ Calon
ITEKES Bali
Mahasiswa Baru
Rektor
Materai
Rp 10.000
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 10