FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS

BEDAH

Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
Isilah formulir dengan lengkap dan jujur. Berilah tanda ceklis (√) pada kotak yang
diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan

Mitra bestari / Peer grup :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan Klinis pemohon dengan :
Memeberikan kode nilai pada rincian kewenangan Klinis pemohon. Bertanggung
jawab atas penilaian/evaluasi kewenangan Klinis pemohon.

Profesi Tenaga Kesehatan :

Unit Kerja :
Pengajuan
Kredensial Baru Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telpon/HP :
Email :
No. KTP :
No. Ijazah :
No. STR :
Terhitung mulai bekerja :
 B. Pendidikan
SMA/D3/DIV/S1/S2/S
Universitas : Tahun Lulus
3

Profesi : Jurusan :
Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan fotocopi ijazah terlegalisir cap basah.

C. Pelatihan
No Nama Pelatihan

Pelatihan teknis dalam 5 (lima) tahun terakhir dan mohon lampirkan sertifikat pelatihan sebagai
peserta maupun narasumber.

D. Rincian Kewenangan Klinis

Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai
kemampuan dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur dan dapat
memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar

Rekomendasi
Setuju Ditolak

No Jenis Pelayanan Permintaan

Dibawah TA (Tidak TK (Tak ada
Mandiri
Supervisi Ada Alat) Kompetensi)
Hernia Inguinalis
1 lateral/media/bilateral
2 Tumor Jinak Payudara

3 Tumor Ganas Payudara

Appendisitis Akut ( App non
4 perforasi)
Appendisitis Perforasi ( App
5 Perforasi)
6 Hemorroidektomy classic
7 Kolesistektomi Open
Insisi Abces (Drainage +
8 Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)

11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

 12 Circumsisi (GA)

13 Water Seal Drainage (WDS)

14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
Laparatomy Explorasi Trauma
16 atau Diagnostik
Reseksi Anastomose karena
17 trauma
18 Istmulobektomy
Repair Stump (Finger tip
injury)
19
Nekrotomy Debridement
20

E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya
selama 2 tahun terakhir.
Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar.
1. Apaka anda pernah menjalankan tes kesehatan Ya / Tidak
............................................................................... Jika "Ya" Tuliskan Kapan

2. Apakah anda pernah menderita penyakit ? Ya / Tidak

Penyakit : .............................................................. Jika "Ya" Tuliskan penyakitnya
3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum
obat ? Ya / Tidak
....................................................................................... Jika "Ya" Jelaskan apa

4.Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ? Ya / Tidak

................................................................................ Jika "Ya" Jelaskan apa

5. Apakah anda seorang perokok ? Ya / Tidak

................................................................................ Jika "Ya" Jelaskan sejak kapan

6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya / Tidak

............................................................................... Jika "Ya" Jelaskan apa dan kapan

7. Apakah anda poperasi ? Ya / Tidak

........ ...................................................................... Jika "Ya" Jelaskan apa dan kapan

8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ? Ya / Tidak

................................................................................ Jika "Ya" Jelaskan apa dan kapan
F. Riwayat Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di fasilitas

kesehatan
1 Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :
2 Nama Institusi :
Periode :
Jabatan :
Uraian Tugas :
Alasan berhenti :

G. Data Referensi

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra berstari atau seseorang yang
memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat kesehatan
pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi dari pemohon.

Referensi #1
Nama :
Profesi :
No. Telp Hp. :
Internal :
Referensi #2
Nama :
Profesi :
No. Telp Hp. :
Internal :
Referensi #3
Nama :
Profesi :
No. Telp Hp. :
Internal :
H. Pengesahan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan menegrti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai Dokter Spesialis Bedah
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagaian/seluruh pernyataan
yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen
ini, maka saya bersedia dicabut penugasan Klinis/ profesinya dan dilakukan pengkajuan ulang.
Tanda Tangan : Tanggal : Nama :

_________________
___ / _______ / ____ NIP.
Jakarta , 21 Maret 2019
No :
Hal : Pemohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Dokter Spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di
Tempat

Dengan hormat,
Mengenai pemohonan dr. Terry Renata Lawanto, Sp.B sebagai dokter spesialis
Bedah yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi
kompetensi , perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan rincian
kewenangan klinis dengan alasan :
1. Memiliki kopetensi yang sesuai dengan kealhlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai dokter
3. Mampu bekerjasama dengan sejawat

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial
Jakarta, 21 Maret 2019
No :
Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai Dokter Spesialis

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Menteng Mitra Afia
Di
Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter an. Dr. Terry Renata Lawanto, Sp. B, sebagai dokter Spesialis
Bedah .
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit. Kami
usulkan kepada Bapak Direktur agar dapat memproses surat penugasan klinik sebagai staf
medis spesialis. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medik
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama Rumah Sakit No.

125/PER/DIR/RSSAS/XIII/2017 tanggal 21 Maret 2019 tentang Kredensial bagi staf
Medis di RSU Menteng Mitra Afia, setelah melalui proses kredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan
Surat Penugasan Klinis atas :

Nama : dr. Terry Renata Lawanto, Sp.B

Keahlian : Spesialis Bedah

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSU Menteng Mitra Afia,
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : dr.Terry Renata Lawanto, Sp.B

Kualifikas: Spesialis Bedah

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayana yaitu melakukan

diagnosis pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang Spesialis Bedah dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut.

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK
BEDAH DIGESTIF
1 Trauma Tajam Abdomen
2 Trauma Tumpul Abdomen
3 Cedera Limpa
4 Trauma Hepar
5 Karsinoma Rekti
6 Karsinoma Lambung
7 Karsinoma Kolon
8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
11 Apendisitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestatis (Surgikal)
14 Hemoroid
15 Fistula Perianal
16 Peritonitis Umum
17 Laparotomi
18 Torako-Laparotomi (darurat)
19 Penutupan Perforasi Sederhana
Pembuatan stoma (Gastrostomi,
20
Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi)
21 Rektoskopi / Anuskopi
22 Laparoskopik Diagnostik (darurat)
23 Reseksi dan anastomosis usus
 24 Penanggulangan trauma hepar (darurat)
25 Splenektomi
26 Drenase pankreatitis (darurat)
27 Pankreasektomi (partial & darurat)
28 Eksteriorisasi
29 Appendektomi terbuka
30 Appendektomi laparoskopik
31 Kolesistektomi terbuka
32 Kolesistektomi laparoskopik
33 Gastroenterostomi
34 Gastrektomi (partial)
35 Hemikolektomi
36 Herniotomi
37 Hemoroidektomi
38 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
39 Operasi Miles
40 Operasi Hartmann
41 Reseksi Anterior sigmoid
42 Pasang "T" tube
43 Rouxen Y anatomosis
44 Bypass enterotomi

BEDAH ONKOLOGI
1 Tumor Jinak Tulang
Tumor Jinak Kulit &Tumor Non
2
Neoplastik
Tumor JinakKulit
Jaringan Lunak & Tumor
3
Non Neoplastik Jaringan
Tumor Jinak Genetalia Lunak
Laki & Tumor
4
Non Neoplasma Genetalia Laki
5 Teratoma
6 Kanker Pediatri
7 Limfoma Maligna
8 Limfadenopati
9 Kanker Tulang
10 Kanker testis
11 Kanker Rongga Mulut
12 Kanker Penis
13 Kanker Payudara
14 Tumor Jinak Payudara
Displasia Payudara & Tumor Non
15
Neoplasma Payudara Laninnya
16 Kanker Anus
17 Kanker Kulit
18 Kanker Jaringan Lunak
19 Kanker Ginjal
Tumor jinak urologi & Tumor non
20
neoplasma urologi
21 Biopsy insisional / biopsy cubit
22 Ekstirpasi tumor lunak
Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan
23
lunak lainnya
 24 Ekstirpasi tumor Jinak parotis
Salphingo oophorektomi bilateral pada
25
kanker payudara
26 Mastektomi simpleks
27 Mastektomi subkutaneus
28 Mastektomi radikal
29 Modifikasi mastektomi radikal
30 Strumektomi
31 Tiroidektomi pada Ca
Radikal neck dissection (RND)
32
(Classical)
33 Parotidektomi
34 Operasi tumor jaringan lunak
35 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
36 Flap kulit / otot

BEDAH KEPALA LEHER

1 Fraktur Mandibula
2 Fraktur Maksila
3 Fraktur Zigoma
4 Trauma Jaringan Lunak Wajah
5 Fraktur Nasal
6 Karsinoma Tiroid
7 Struma
8 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
9 Tumor Parotis
10 Ameloblastoma
11 Higroma Koli
12 Ranula
13 Tumor Jinak Rongga Mulut
Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala &
14
Leher
15 Kista Branchiogenik
16 Kanker Rongga Mulut
17 Kista Odontogenik
18 Flegmon Dasar Mulut
19 Abses Maksilofasial
20 Kista Duktus Tiroglosus
Tindakan pada trauma jaringan lunak
21
wajah
22 Trakheostomi
23 Repair fraktur Mandibula
24 Repair fraktur maksila
25 Repair fraktur zigoma
26 Repair fraktur nasal
27 Biopsi insisional / biopsi cubit
28 Biopsi kelenjar getah bening
29 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
30 Ekstirpasi tumor jinak parotis
31 Strumektomi
 32 Tiroidektomi pada Ca
33 Radikal Neck disection (RND) (classical)
34 Parotidektomi
Operasi Tumor jaringan lunak (kista
35
dermoid, higroma leher, dll)
36 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
37 Hemiglossektomi
38 Reseksi mandibula
39 Eksisi tumor jinak rongga mulut
40 Eksisi & marsupialisasi ranula
41 Eksisi Kista bronkiogenik
42 Mandibulektomi Marginalis
43 Ekskokleasi kista rahang
44 Flap kulit / otot
45 Labioplasti
46 Palatoplasti
47 Insisi abses maksilofasial
48 Insisi flegmon dasar mulut

BEDAH ANAK
Atresia Eosfagus dan Malformasi
1
Trakheo Esofagus
2 Stenosis Pilorik Hipertrofik
3 Atresia dan Stenosis Duodenum
4 Atresia dan Stenosis yeyuno – Ileal
5 Hernia Diafragmatika Kongenital
6 Omfalokel
7 Gastroskisis
8 Granuloma / Fistula Umbilikalis
9 Hirschprung's Disease
10 Intussussepsi
11 Malformasi - Anurektal
12 Invaginasi Usus
13 Necrotizing Enterocolitis
14 Laparotomi
15 Torako-Laparotomi
16 Penutupan Perforasi Sederhana
Pembuatan stoma (Gastrostomi,
17
Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi)
18 Operasi hernia diafragmatika traumatik
19 Selioplasti
20 Herniotomi
21 Ligasi tinggi hidrokel
22 Operasi invaginasi laparotomi
23 Operasi tumor retroperitoneal
24 Operasi PSA RP terbatas
25 Operasi omfalokel
26 Operasi Kriptorkhismus
27 Operasi hipospadia
 Repair hernia diafragmatika
28
kongenital/kel diafragma kongenital
29 Operasi Willems tumor
30 Anoplasti sederhana (cut back)
31 Circumsisi
32 Operasi piloromiotomi
33 Spleenektomi
34 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
35 Anastomosis tarik trobos
36 Operasi kelainan umbilicus
37 Eksisi Higroma
38 Eksisi limpangioma
39 Appendektomi

BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

1 Patah Tulang Iga
2 Luka Tusuk Dinding Toraks
3 Flail Chest
4 Pneumotoraks
5 Hematotoraks
6 Tamponade Jantung
7 Emboli Arteri Akut
8 Deep Vein Thrombosis (DVT)
9 Piotoraks (Empiema Toraks)
10 Varices Tungkai
11 gangren Diabetik
Buerger Is Disease atau Penyakit
12
Arteri Perifer Oklusif (PAPO)
13 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa
14 Torakotomi (darurat)
15 Fiksasi internal iga
16 Pemasangan WSD / drainase toraks
17 Perawatan trauma toraks konservatif
18 Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
19 Perikardiosentesis terbuka (darurat)
20 Reseksi iga
21 Simpatektomi torakal
22 Simpatektomi lumbal / simpatektomi
23 Periarterial
Stripping varises, eksisi varises, ligasi -
24
komunikasi
25 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
26 Operasi jendela toraks
27 Perawatan varises non bedah
28 Operasi aneurisma perifer
Debridement, amputasi ganggren
29
diabetik atau penyakit y.l.
30 Eksisi hemangioma
31 Embolektomi perifer darurat
BEDAH ORTHOPAEDI
1 Dislokasi Bahu
2 Fraktur Klavikula
3 Fraktur Humerus
4 Fraktur Cruris
5 Fraktur Galeaz
6 Fraktur Montegia
7 Fraktur Radius-Ulna
8 Fraktur Colles
9 Patah Tulang Terbuka
10 Fraktur Kompresi Vertebra
11 Dislokasi Siku
12 Dislokasi Panggul
13 Fraktur Femur
14 Fraktur Patela
15 Ruptur Tendon Achiles
16 Fraktur Olekranon
17 Fraktur Suprakondiler Siku
18 Patah Tulang Terbuka
19 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull)
Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal
20
Deposition, Osteoarthritis, Calsification)
21 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
22 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De
23 Quervain, HNP, Ganglion, Trigger
Finger, Tumor digiti/wrist/manus)
24 Trauma saraf tepi, otot & tendon
Trauma tulang dan sendi lainnya
25
(kecuali costae dan skull)
Tindakan reposisi tertutup dan
26
immobilisasi
27 Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III
28 Fiksasi eksternal
29 Amputasi ekstremitas
30 Disartikulasi sendi kecil dan sedang
Pemasangan traksi (skeletal, skin,
31
Glisson)
32 Tendon repair
Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,
33
lutut
Reduksi terbuka dan fiksasi interna
34
(ORIF)
35 Nailing : Femur, Tibia
Plate & Screw : Femur, Tibia, radius,
36
Ulna, Humenus, Clavicula
K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia,
37
Tarsalia, Phalanx)
Tension band Wiring (tbw) :
38
Olecranon, Patella, Ankle
39 Biopsi Tulang
 40 Perawatan CTEV konservatif
41 Sekwesterektomi / guttering

BEDAH UROLOGI
1 Ruptur Buli-Buli
2 Retentio Urine
3 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
4 Tumor Testis
5 Kriptorkhismus
6 Hipospadia
7 Hidrokel Testis/Funikuli
8 Batu Saluran Kemih
9 Varicocele Scrotum
10 Torsio Testis
11 Pionephrosis
12 Punksi - buli / sistostomi
13 Kateterisasi / businasi
14 Nefrektomi
15 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)
16 Orkhidektomi
17 Ureterostomi eksterna (darurat)
18 Repair ruptur buli-buli
19 Vasektomi
20 Sistoskopik, endoskopik diagnostik
21 Section alta
22 Hidrokelektomi
23 Insisi Infiltrat urin
24 Insisi perirenal abses
25 Drenase pionefrosis
26 Nefrostomi
27 Prostatektomi terbuka
28 Ligasi tinggi Varikokel
29 Nefrolitotomi
30 Pielolitotomi
31 Operasi Hipospodia
32 Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi
33 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
34 Urethrolitotomi
35 Urethrostomi eksterna
36 Uretero-ileo shunt

BEDAH SARAF
1 Cidera Kepala Ringan
2 Cidera Kepala Sedang
3 Cidera Kepala Berat
4 Fraktur Basis Kranii
 Fraktur Impresi Tulang
5 Tengkorak Terbuka Atau
Tertutup
6 Hematom Epidural
7 Cidera Sumsum Tulang Belakang
8 Boor hole
9 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
10 Reposisi fraktur impresi
11 Repair saraf perifer
Eksisi meningokel & mielokel
12
(sederhana)

BEDAH PLASTIK & REKONTRUKSI

1 Luka Bakar
2 Keloid
3 Kontraktur
4 Sumbing Bibir (Labioskisis)
5 Celah Langit-Langit (Palatoskisis)
6 Debridement luka bakar
7 Repair fraktur tulang hidung
8 Repair fraktur tulang mandibula
9 Repair fraktur tulang maksila
10 Tandur alih kulit
11 Release kontraktur
12 Eksisi keloid
13 Labioplasti
14 Palatoplasti
15 Operasi hipospadi
16 Flap kulit / otot
KETERANGAN
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU MENTENG MITRA AFIA
No.
Tentang :
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Umum Menteng Mitra Afia
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MENTENG MITRA AFIA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan Meningkatkan Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 21 Maret 2019 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
Menetapkan
MEMUTUSKAN

Pertama : Nama dr. Terry Renata Lawanto, Sp.B kualifikasi : Spesialis Bedah mendapat
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
dilingkungan RSU Menteng Mitra Afia.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatanProfesinya dilingkunganRSU Menteng Mitra
Afia, sesuai dengan Rincian KewenanganKlinis Terlampir.
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis /Sub Komite Kredensial.
Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masaBerlaku STR ybs.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 21 Maret 2019
Direktur RS

dr. Barlian Rahmat P S, SpOG

A

AFIA

h mendapat
Lampiran SK Direktur No.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr. Terry Renata Lawanto, Sp.B

Kualifikas: Spesialis Bedah

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis.

Pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisnta dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut :

DISETUJUI DITOLAK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
M DS TA TK
BEDAH DIGESTIF
1 Trauma Tajam Abdomen
2 Trauma Tumpul Abdomen
3 Cedera Limpa
4 Trauma Hepar
5 Karsinoma Rekti
6 Karsinoma Lambung
7 Karsinoma Kolon
8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
Hernia Inguinalis Lateralis /
10
Medialis
11 Apendisitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestatis (Surgikal)
14 Hemoroid
15 Fistula Perianal
16 Peritonitis Umum
17 Laparotomi
18 Torako-Laparotomi (darurat)
19 Penutupan
Pembuatan Perforasi Sederhana
stoma (Gastrostomi,
20 Ileostomi, Kolostomi,
21 Sigmoidostomi)
Rektoskopi / Anuskopi
Laparoskopik Diagnostik
22
(darurat)
 23 Reseksi dan anastomosis usus
Penanggulangan trauma hepar
24
(darurat)
25 Splenektomi
26 Drenase pankreatitis (darurat)
Pankreasektomi (partial &
27
darurat)
28 Eksteriorisasi
29 Appendektomi terbuka
30 Appendektomi laparoskopik
31 Kolesistektomi terbuka
32 Kolesistektomi laparoskopik
33 Gastroenterostomi
34 Gastrektomi (partial)
35 Hemikolektomi
36 Herniotomi
37 Hemoroidektomi
Fistulektomi, fistulotomi (Fisura
38
ani)
39 Operasi Miles
40 Operasi Hartmann
41 Reseksi Anterior sigmoid
42 Pasang "T" tube
43 Rouxen Y anatomosis
44 Bypass enterotomi

BEDAH ONKOLOGI
1 Tumor Jinak Tulang
Tumor Jinak Kulit &Tumor Non
2 Tumor Jinak Jaringan Lunak &
Neoplastik Kulit
3 Tumor
Tumor Non
JinakNeoplastik Jaringan
Genetalia Laki &
Lunak Non Neoplasma Genetalia
4 Tumor
5 Laki
Teratoma
6 Kanker Pediatri
7 Limfoma Maligna
8 Limfadenopati
9 Kanker Tulang
10 Kanker testis
11 Kanker Rongga Mulut
12 Kanker Penis
13 Kanker Payudara
14 Tumor Jinak Payudara
Displasia Payudara & Tumor Non
15
Neoplasma Payudara Laninnya
16 Kanker Anus
17 Kanker Kulit
18 Kanker Jaringan Lunak
19 Kanker Ginjal
Tumor jinak urologi & Tumor
20
non neoplasma urologi
21 Biopsy insisional / biopsy cubit
22 Ekstirpasi tumor lunak
 Ekstirpasi tumor jinak kulit /
23
jaringan lunak lainnya
24 Ekstirpasi tumor Jinak parotis
Salphingo oophorektomi bilateral
25
pada kanker payudara
26 Mastektomi simpleks
27 Mastektomi subkutaneus
28 Mastektomi radikal
29 Modifikasi mastektomi radikal
30 Strumektomi
31 Tiroidektomi pada Ca
Radikal neck dissection (RND)
32
(Classical)
33 Parotidektomi
34 Operasi tumor jaringan lunak
Eksisi luas dan rekonstruksi
35
sederhana
36 Flap kulit / otot

BEDAH KEPALA LEHER

1 Fraktur Mandibula
2 Fraktur Maksila
3 Fraktur Zigoma
4 Trauma Jaringan Lunak Wajah
5 Fraktur Nasal
6 Karsinoma Tiroid
7 Struma
Pembesaran Kelenjar Getah
8
Bening K&L
9 Tumor Parotis
10 Ameloblastoma
11 Higroma Koli
12 Ranula
13 Tumor Jinak Rongga Mulut
Tumor Jinak Jaringan Lunak
14
Kepala & Leher
15 Kista Branchiogenik
16 Kanker Rongga Mulut
17 Kista Odontogenik
18 Flegmon Dasar Mulut
19 Abses Maksilofasial
20 Kista Duktus Tiroglosus
Tindakan pada trauma jaringan
21
lunak wajah
22 Trakheostomi
23 Repair fraktur Mandibula
24 Repair fraktur maksila
25 Repair fraktur zigoma
26 Repair fraktur nasal
27 Biopsi insisional / biopsi cubit
28 Biopsi kelenjar getah bening
29 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
30 Ekstirpasi tumor jinak parotis
 31 Strumektomi
32 Tiroidektomi pada Ca
Radikal Neck disection (RND)
33
(classical)
34 Parotidektomi
Operasi Tumor jaringan lunak
35 (kista dermoid, higroma leher,
Eksisi
dll) luas dan rekonstruksi
36
sederhana
37 Hemiglossektomi
38 Reseksi mandibula
39 Eksisi tumor jinak rongga mulut
40 Eksisi & marsupialisasi ranula
41 Eksisi Kista bronkiogenik
42 Mandibulektomi Marginalis
43 Ekskokleasi kista rahang
44 Flap kulit / otot
45 Labioplasti
46 Palatoplasti
47 Insisi abses maksilofasial
48 Insisi flegmon dasar mulut

BEDAH ANAK
Atresia Eosfagus dan Malformasi
1
Trakheo Esofagus
2 Stenosis Pilorik Hipertrofik
3 Atresia dan Stenosis Duodenum
Atresia dan Stenosis yeyuno –
4
Ileal
5 Hernia Diafragmatika Kongenital
6 Omfalokel
7 Gastroskisis
8 Granuloma / Fistula Umbilikalis
9 Hirschprung's Disease
10 Intussussepsi
11 Malformasi - Anurektal
12 Invaginasi Usus
13 Necrotizing Enterocolitis
14 Laparotomi
15 Torako-Laparotomi
16 Pembuatan
Penutupan Perforasi Sederhana
stoma (Gastrostomi,
17 Ileostomi, Kolostomi,
Operasi hernia diafragmatika
18 Sigmoidostomi)
traumatik
19 Selioplasti
20 Herniotomi
21 Ligasi tinggi hidrokel
22 Operasi invaginasi laparotomi
23 Operasi tumor retroperitoneal
24 Operasi PSA RP terbatas
25 Operasi omfalokel
26 Operasi Kriptorkhismus
 27 Operasi hipospadia
Repair hernia diafragmatika
28 kongenital/kel diafragma
29 kongenital
Operasi Willems tumor
30 Anoplasti sederhana (cut back)
31 Circumsisi
32 Operasi piloromiotomi
33 Spleenektomi
34 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
35 Anastomosis tarik trobos
36 Operasi kelainan umbilicus
37 Eksisi Higroma
38 Eksisi limpangioma
39 Appendektomi

BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

1 Patah Tulang Iga
2 Luka Tusuk Dinding Toraks
3 Flail Chest
4 Pneumotoraks
5 Hematotoraks
6 Tamponade Jantung
7 Emboli Arteri Akut
8 Deep Vein Thrombosis (DVT)
9 Piotoraks (Empiema Toraks)
10 Varices Tungkai
11 gangren Diabetik
Buerger Is Disease atau Penyakit
12
Arteri Perifer
A-V Shunt Oklusif
Atau (PAPO)
A-Vistula Arteri
13
-Venosa
14 Torakotomi (darurat)
15 Fiksasi internal iga
Pemasangan WSD / drainase
16
toraks
Perawatan trauma toraks
17
konservatif
Rekontruksi vaskuler perifer
18
(trauma)
Perikardiosentesis terbuka
19
(darurat)
20 Reseksi iga
21 Simpatektomi torakal
Simpatektomi lumbal /
22
simpatektomi
23 Periarterial
Stripping varises, eksisi varises,
24
ligasi
Operasi- komunikasi
A-V shunt (Brecia -
25
Cimino)
26 Operasi jendela toraks
27 Perawatan varises non bedah
28 Operasi aneurisma perifer
Debridement, amputasi ganggren
29
diabetik atau penyakit y.l.
30 Eksisi hemangioma
31 Embolektomi perifer darurat
BEDAH ORTHOPAEDI
1 Dislokasi Bahu
2 Fraktur Klavikula
3 Fraktur Humerus
4 Fraktur Cruris
5 Fraktur Galeaz
6 Fraktur Montegia
7 Fraktur Radius-Ulna
8 Fraktur Colles
9 Patah Tulang Terbuka
10 Fraktur Kompresi Vertebra
11 Dislokasi Siku
12 Dislokasi Panggul
13 Fraktur Femur
14 Fraktur Patela
15 Ruptur Tendon Achiles
16 Fraktur Olekranon
17 Fraktur Suprakondiler Siku
18 Patah Tulang Terbuka
Infeksi tulang (kecuali costae dan
19 Arthritis joint (Rheumatoid,
skull)
20 Crystal Deposition,
Kelainan congenital tubuh
21 Osteoarthritis, Calsification)
(CTEV, dll) (kecuali costae dan
Tumor tulang
22
skull)
De Quervain, HNP, Ganglion,
23
Trigger Finger, Tumor
24 Trauma saraf tepi, otot & tendon
Trauma tulang dan sendi lainnya
25
(kecuali
Tindakancostae dantertutup
reposisi skull) dan
26
immobilisasi
Debridement Fraktur terbuka gr I-
27
II-III
28 Fiksasi eksternal
29 Amputasi ekstremitas
Disartikulasi sendi kecil dan
30
sedang
Pemasangan traksi (skeletal, skin,
31
Glisson)
32 Tendon repair
Disartikulasi sendi besar :
33
panggul, bahu, lutut
Reduksi terbuka dan fiksasi
34
interna (ORIF)
35 Nailing : Femur, Tibia
Plate & Screw : Femur, Tibia,
36
radius,
K. WireUlna, Humenus,
: Tangan Clavicula
dan Kaki
37
(Carpalia,
Tension bandTarsalia,
Wiring Phalanx)
(tbw) :
38
Olecranon, Patella, Ankle
39 Biopsi Tulang
40 Perawatan CTEV konservatif
41 Sekwesterektomi / guttering

BEDAH UROLOGI
1 Ruptur Buli-Buli
 2 Retentio Urine
3 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
4 Tumor Testis
5 Kriptorkhismus
6 Hipospadia
7 Hidrokel Testis/Funikuli
8 Batu Saluran Kemih
9 Varicocele Scrotum
10 Torsio Testis
11 Pionephrosis
12 Punksi - buli / sistostomi
13 Kateterisasi / businasi
14 Nefrektomi
Repair urehtra, ureter, ginjal
15
(trauma)
16 Orkhidektomi
17 Ureterostomi eksterna (darurat)
18 Repair ruptur buli-buli
19 Vasektomi
Sistoskopik, endoskopik
20
diagnostik
21 Section alta
22 Hidrokelektomi
23 Insisi Infiltrat urin
24 Insisi perirenal abses
25 Drenase pionefrosis
26 Nefrostomi
27 Prostatektomi terbuka
28 Ligasi tinggi Varikokel
29 Nefrolitotomi
30 Pielolitotomi
31 Operasi Hipospodia
Repair kriptorkhismus &
32
orkhidopeksi
Ureterolitotomi 1/3 tengah &
33
proximal
34 Urethrolitotomi
35 Urethrostomi eksterna
36 Uretero-ileo shunt

BEDAH SARAF
1 Cidera Kepala Ringan
2 Cidera Kepala Sedang
3 Cidera Kepala Berat
4 Fraktur Basis Kranii
Fraktur Impresi Tulang
5
Tengkorak Terbuka Atau Tertutup
6 Hematom Epidural
7 Cidera Sumsum Tulang Belakang
8 Boor hole
Trepanasi trauma (fraktur
9
cranium, EDH)
 10 Reposisi fraktur impresi
11 Repair saraf perifer
Eksisi meningokel & mielokel
12
(sederhana)

BEDAH PLASTIK & REKONTRUKSI

1 Luka Bakar
2 Keloid
3 Kontraktur
4 Sumbing Bibir (Labioskisis)
Celah Langit-Langit
5
(Palatoskisis)
6 Debridement luka bakar
7 Repair fraktur tulang hidung
8 Repair fraktur tulang mandibula
9 Repair fraktur tulang maksila
10 Tandur alih kulit
11 Release kontraktur
12 Eksisi keloid
13 Labioplasti
14 Palatoplasti
15 Operasi hipospadi
16 Flap kulit / otot
KETERANGAN