a.

Biodata Permohonan

Petunjuk Pengisian :
Permohonan :
Isilah formular ini dengan lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis pada kotak yang di perlukan dan coret pada bagian
yang tidak diperlukan .
Berikan vertiivikasi terhadap kewenangan klinis / profesi permohonan
dengan :

 Meberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis/ profesi

permohonan.
 Bertanggung jawab atas penilai / evaluasi kewenangan klinis /
profesi permohonan.
Profesi tenaga Kesehatan :
Unit kerja :
Bagian area kerja :
Status pengajuan : √ kredensial awal Re-kredensial

A. Identitas permohonan

Nama lengkap : dr. Deska Nurmasari

NIP/NPS : 19911220 202203 2 002
Tempat/ tanggal lahir : Jambi, 20 Desember 1991
Alamat : Jl.Ir. H.juanda Lrg.Tegal sari IV No.35 RT.34
Kel.simp III Sipin Kec.Kota Baru, Jambi

Telepon /HP : 085266171710

Email : deskanurmasari2006@gmail.com
No. ijazah : 096383-04-2015
No. STR : 1621100221163868
Terhitung mulai kerja : 9 Mei 2022
b. Syarat yang dibuktikan terhadap Pendidikan dan pelatihan /
sertifikat formal
Jenjang Institusi Pendidikan Tahun Lulus
Tingkat : Pendidikan Universitas : Sriwijaya
S1 Kedokteran 2013

Profesi : Dokter Jurusan: 2015

Dokter Umum

c. Pernyataan kondisi Kesehatan permohonan

Riwayat Kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi
kesehatannya selama 5 tahun terakhir. Berikanlah keterangan
Kesehatan ini dengan benar.

No pernyataan Keterangan
. Ya / tidak
1. Apakah anada pernah Ya
menjalankan tes Kesehatan

2. Apakah anda pernah Ya

menderita penyakit ?
Penyakit: -

3. Apakah saatt ini anda sedang tidak

dalam pengobatan / minum
obat ?

4. Apakah anda mempunyai Ya

alergi atau semacamnya?

5. Apakah anda seorang Tidak

perokok?

6. Apakah anda peminum Tidak

minuman beralkohol?

7. Apakah anda pernah operasi? Tidak

8. Apakah anda pernah Tidak

mengalami kecelakaan kerja?
d. Pendidikan dan pelatihan yang di ikutsertakan sebagai peserta
maupun narasumber
No. Nama Pelatihan Teknis Tahun
1. Advance Cardiac Live Support 2017
2. Advance Trauma Live Support 2016
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
14.

e. Referensi merupakan rekan kerja / mitra bestari / atasan

langsung/penanggung jawab pemohon yang mengetahui tentang
pekerjaan kesehariaan pemohon.

Referensi

Nama : dr. Hedi Mulyadora

Profesi : Dokter Umum Unit kerja : Kasie

Pelayanan RSUD
Bayung Lencir
No.telepon : 0852.6969.1900 Email :

f. Pernyataan
Pernyataan yang dimuat dalam pengajuan hanya merupakan suatu
pengakuan benar dari dirinya sendiri yang telah mengetahui dan
memahami proses kredensial sesuai dengan ketentuan yang di
berlakukan pada instansinya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang

saya berikan adalah benar dan dapat di pertanggungjawabkan ,
dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban
sebagai
(profesi) :

Apabila formular ini kemudian disetujui dan dikemudian hari /

seluruh pertanyaan yang saya isikan dalam formular ini terbukti
tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini, maka saya
bersedia di cabut penugasan klinis/ profesinya dan dilakukan
pengkajian ulang
Tanda tangan : Tanggal :

Nama : dr. Deska Nurmasari

NIP/NPS : 19911220 202203 2
002
Mengetahui :
Referensi
Nama :

Tanda tangan :