FORMULIR PENGAJUAN

KREDENSIAL ATLM

Kredensial adalah suatu proses yang digunakan untuk melakukan verifikasi terhadap kualifikasi,
pengalaman profesionalisme yang berhubungan dengan kompetensi individu.

Kewenangan klinis adalah suatu proses dari sebuah produsen pelayanan yang dilakukan di rumah sakit
meliputi staf dan alat yang mendukung, pelatihan serta pengalaman khusus yang diperlukan untuk
seorang tenaga kesehatan untuk melakukan setiap prosedur dengan mengutamakan keselamatan pasien.

Syarat pengajuan :

No Dokumen Check
List
1 Formulir kewenangan klinis yang terisi lengkap
2 Daftar riwayat hidup
3 FC Ijazah
4 FC Surat Tanda Registrasi / SIK
5 FC Sertifikat pelatihan
Syarat tambahan untuk re-kredensial
6 Log book
7 Rekapan penilaian kerja

Silakan beri tanda √ pada kolom check list juka syarat telah lengkap

Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi :

Nama institusi :

Lokasi :

Email :

Telepon :

Profesi :

Foto 3x4
Pengajuan

kredensial re-kredensial

A. Identitas

Nama

NIK

Tempat/tanggal lahir

Alamat

Telepon/HP

Email

No. KTP

No. Ijazah

Masa berlaku :
Terhitung mulai bekerja

B. Pendidikan terakhir

Jenjang Institusi Tahun Lulus

Jurusan
Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan foto kopi ijazah
C. Pelatihan

No Nama Pelatihan Tahun Jumlah SKP

1

10

Pelatihan ini harus dilengkapi dengan fotokopi sertifikat baik pelatihan umum maupun pelatihan teknis
D. Rincian Kewenangan Klinis
 Rincian kewenangan klinis profesi : Unit Kerja :
Penilaian
No Rincian Kewenangan Klinis
Pemohon Mitra Bestari

Keterangan Kode nilai :

1 : Kompeten sepenuhnya

2 : Memerlukan supervisi

3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya

4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

E. Riwayat Kesehatan
 Riwayat kesehatan selama 2 tahun terakhir
No Riwayat kesehatan Ya Tidak
1 Apakah Anda pernah menjalankan tes kesehatan?

Kapan? .......................................................................
2 Apakah Anda pernah menderita penyakit?

..................................................................................
3 Apakah saat ini Anda sedang dalam pengobatan/minum obat?

.................................................................................
4 Apakah Anda mempunyai alergi?

................................................................................
5 Apakah Anda seorang perokok?

Sejak kapan?..........................................................
6 Apakah Anda peminum minuman beralkohol?

...............................................................................
7 Apakah Anda pernah operasi?

Kapan?.....................................................................
8 Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan kerja?

Kapan?...................................................................
F. Riwayat pekerjaan

1 Nama Institusi

Periode
Jabatan
Pendapatan
Alasan Berhenti
2 Nama Institusi
Periode
Jabatan
Pendapatan
Alasan Berhenti
3 Nama Institusi
Periode
Jabatan
Pendapatan
Alasan Berhenti
G. Data Referensi

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang yang memiliki
jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian pemohon bekerja
namun memiliki keahlian/ketrampilan yang lebih tinggi dari pemohon.
Referensi 1
Nama
Profesi
Unit Kerja
Telepon/HP/Email

Referensi 2
Nama
Profesi
Unit Kerja
Telepon/HP/Email

H. Pengesahan
 Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas dan lampiran yang saya berikan dalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban
sebagai ___________________________________
Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial seperti
yang tertera.
Tanda Tangan : Tanggal : Nama :

Mengetahui
Referensi 1 Referensi 2
Nama :

________________________ _________________________
Tanda Tangan Tanda Tangan

I. Verifikasi

Formulir diterima pada tanggal :

Ceklist berkas yang menyertai formulir :

Daftar Riwayat Hidup FC Sertifikat Pelatihan

FC STR/SIK Log Book

FC Ijazah Penilaian Kerja

Status berkas :

Lengkap

Tidak Lengkap

Bila status berkas tidak lengkap, kekurangan berkas :

Penerima/Verifikator

_______________________
Tanda Tangan