RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232

Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA

(GIZI)

A. IDENTITAS ……
Nama Pemohon :
TTL :
NIK :
Alamat :
Telepon / HP :
Email :
B. STATUS REGISTRASI
Nama Institusi Pendidikan :
Nomor Ijazah :
Tahun Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan :
STR :
Masa Berlaku :
SIP/SIK :
Masa Berlaku :
C. STATUS KREDENSIAL YANG DI USULKAN
a. Awal
b. Kenaikan Jabatan
c. Kewenangan Berlaku
d. ........................................ Dilingkari a, b, c, d, sesuai dengan yang diusulkan
D. PERSYARATAN KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah di kredensial sebelumnya ? tuliskan kapan di kredensial terakhir
a. Ya b. Tidak kredensial terakhir.....
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjadi kewenangan anda
mengerjakan tugas ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah
 a. Dikurangi b. Dibekukan c. Dicabut d. Tidak

4. Apakah anda terlibat dalam persidangan perdata maupun pidana terkait kewenangan
klinis yang anda miliki ?
a. Ya b. Tidak

Jika Ya, kapan............

5. Tuliskan program pengembangan profesi/Pelatihan yang anda ikuti

Tahun Bukti Nomor Institusi Jenis kegiatan

Kegiatan Sertifikat Penyelenggara
Kegiatan
6. Tuliskan kewenangan klinis pekerjaan …………….. yang anda ajukan beserta bukti-bukti
pendukung

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan
E. PERNYATAAN
saya menyatakan bahwa segala sesuatu hal yang saya tulis di dalam dokumen ini
adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Nama Jelas : ..........................

Tanda tangan : ..........................

Tanggal : ....... ................... 20....

 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

PROSES KREDENSIALING UNTUK TENAGA KESEHATAN LAINNYA

(GIZI)

A. IDENTITAS
Nama Lengkap :
Nama Panggil :
TTL :
NIK :
Alamat :
Unit Kerja :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO NAMA KUALIFIKASI KHUSUS/ BIDANG

JABATAN KEAHLIAN
1
2
3
4
5
6
7
8

C. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIAJUKAN

Kewenangan klinis yang diberikan kepada setiap Tenaga Nakes Lainnya sesuai dengan
jenjang karir dan jabatan, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk
memperoleh surat penugasan pekerjaan teknis ........ yang diberikan dalam rangka
memberikan pelayanan ................................di Rumah Sakit Hative Passo. Proses kredensial
di mulai dengan benar dalam menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria sebagai
berikut : 1. Kompeten 2. Dengan supervisi 3. Belum kompeten
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

NO KOMPETENSI 1 2 3 4 KETERANGAN

Keterangan : √ ceklist sesuai dengan kompetensi yang diminta

1. Setuju dengan kewenangan penuh / mandiri

2. Kompetensi memerlukan supervisi
3. Tidak setuju belum kompeten ( kewenangan diluar kompetensinya )
4. Tidak diberikan kewenangan karena fasilitas tidak tersedia
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

D. REKOMENDASI
Ketua Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya
Nama :……………………………………………………………………………
Tanda Tangan :…………………………………………………………………………….
Tanggl :…………………………………………………………………………….

E. PERSETUJUAN
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Nama : .........................................

Tanda Tangan : .........................................

Tanggal : ...........................................
 RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232
Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. Com

ADMINISTRASI KREDENSIAL / REKREDENSIAL .........

NAMA PEMOHON :

BAGIAN :

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA KET

1 Appointment & credetialing

2 Rincian kewenangan klinis
3 Fc ijazah terakhir
4 Fc sertifikat kompetensi
5 Fc STR yang berlaku
6 Fc sertifikat pelatihan
7 SK pengangkatan
8 Fc SIP / SIK yang berlaku

9 Photo ukuran 3x4 latar merah

TIM KREDENSIAL