FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN RSUD

KABUPATEN DOMPU

A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT/BIDAN

Nama :

TTL :

Alamat :

B. STATUS REGISTRASI

Status Kepegawaian :

Area Penugasan :

Jumlah masa kerja :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Kredensial

 Kenaikan tingkat

 Re-Kredensial

D. PRASYARAT KREDENSIAL

Pendidikan Terakhir :

Tahun lulus :

 Ijazah

 STR, Masa Berlaku :

 Sertifikat Pelatihan :

a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya?  Belum,  Pernah

Kapan? :……………..
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Ya,  Tidak
Tanggal :………………, Nomor Surat :………………..
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Ya,  Tidak. Kapan?....................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara? Ya,  Tidak
e. Kewenangan Klinis yang diusulkan

No Kewenangan klinis Poin Keterangan

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................