FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

RSUD SJAFRIE RACHMAN

A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT/BIDAN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Telp/HP :
Email :

B. STATUS REGISTRASI
No STR :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan : Diploma / Ners / Spesialis………..
Jenjang Karir : PK 0/I/II/III/IV/V
No Serkom :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

□ Awal
□ Kenaikan tingkat
□ Pemulihan kewenangan
□ ………………………

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Jika Ya, kapan dilakukan
kredensialing terakhir? Ya Tidak
......................................................................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tulis tangal dan nomor surat penugasan klinis. Ya Tidak
......................................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Jika Ya, tulisakan
kapan hal tersebut terjadi. Ya Tidak
......................................................................................................................................................
 d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum (perdata/pidana) berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. Ya
Tidak
…………......................................................................................................................................
e. Tuliskan kegiatan pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) / Pelatihan yang diikuti
dalam 3 tahun terakhir.
NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis Kegiatan

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti pendukung (sesuai buku putih)
NO Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya,
apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................
Nama Lengkap : ...........................................................
Tanda Tangan : ...........................................................