FORM USULAN KREDENSIALING AHLI MADYA GIZI

RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI

A. IDENTITAS AHLI MADYA GIZI

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI *

No STR :

No SIK :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

Tgl masuk RS :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

..........................................................................................................................................
.....

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal
dan nomor surat tersebut.

..........................................................................................................................................
.....

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

..........................................................................................................................................
.....

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan
klinis Saudara?

..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

* Lampirkan fotocopy STR, SIK, dan Ijazah dan sertifikat

 a. Tuliskan program Continuing Profesional Development (pengembangan
pendidikan keprofesian berkelanjutan yang saudara ikuti dalam 3 tahun
terakhir.*

N Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

O

b. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

N Kewenangan Klinis Keterangan

O
TERLAMPIR

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................