SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

No.73/SK/XII/RSIM/2014

TENTANG
MEMASTIKAN BENAR LOKASI, BENAR PROSEDUR, BENAR PASIEN OPERASI
UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI MEDAN
-----------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI
Menimbang :

a. Sehubungan dengan pelaksanaan Akreditasi Nasional (KARS versi 2012) dan upaya
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Islam Malahayati, maka untuk meningkatkan
keselamatan pasien perlu dibuat kebijakan tentang memastikan benar lokasi, benar
prosedur dan benar pasien operasi dengan Penggunaan Surgical Safety Checklist.
b. Sehubungan dengan butir (a) maka perlu dibuat Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Islam Malahayati Medan.

Mengingat :

1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama: Menetapkan Kebijakan Direktur tentang tentang penerapan tindakan invasif resiko
tinggi menggunakan Protokol Universal berupa Surgical Safety Checklist untuk
memastikan benar lokasi, benar prosedur dan benar pasien operasi di Rumah
Sakit Islam Malahayati (RSIM).
Kedua : Menginstruksikan kepada seluruh tenaga medis, tenaga keperawatan untuk mentaati dan
melaksanakan kebijakan penerapan tindakan invasif resiko tinggi sesuai ketentuan
yang berlaku dengan penuh tanggungjawab.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
perubahan bila terdapat kesalahan dikemudian hari.

Ditetapkan : Di Medan
Pada Tanggal : 30 Desember 2014
RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI
MEDAN

( Dr. Muhammad Fahdhy, Sp.OG, MSc )

Direktur
 Lampiran :
Keputusan Direktur RS Islam Malahayati
Nomor : No.88/SK/XII/RSIM/2014
Tanggal : 30 Desember 2014

KEBIJAKAN
TENTANG
MEMASTIKAN BENAR LOKASI, BENAR PROSEDUR, BENAR PASIEN OPERASI
UNTUK MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI MEDAN

I. DEFENISI:

1. Tindakan Invasif adalah :

a. Tindakan Medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien
b. Tindakan atau tekhnik yang mencakup pemasukan jarum, probe atau alat lain ke dalam
tubuh untuk tujuan diagnosis dan/atau terapi
c. Setiap tindakan/prosedur yang mencakup suatu instrumen atau benda asing ke dalam
tubuh.

2. Resiko Tinggi berdasarkan probabilitas tertentu mengakibatkan kecacatan/kematian

Untuk menghilangkan resiko salah lokasi, salah pasien, salah prosedur, gunakan
komunikasi aktif sebagai Protokol Universal yang yang terdiri dari :
a. Penandaan lokasi tindakan
b. Proses verifikasi pra tindakan
c. Time out secara verbal

II. TUJUAN
Untukmenghindari terjadinya salah pasien, salah lokasi dan salah prosedur pada saat
pelaksanaan tindakan, terutama tindakan invasif.

III. ISI KEBIJAKAN :

1. Pelaksanaan Prosedur Invasif Resiko Tinggi di Luar Kamar Operasi yang ditetapkan
rumah sakit harus melaksanakan Protokol Universal sesuai standar WHO
2. Sebelum dilakukan tindakan invasif, dilakukan proses sesuai dengan protokol
Universalyang terdiri atas :
Penandaan Lokasi tindakan/operasi yang dilakukan oleh Operator/Residen yang
ikut Operasi
Proses verifikasi pra tindakan oleh
Time out
3. Persyaratan yang diperlukan seluruh pasien yang akan menjalankan tindakan Invasif
a. Protokol Universal berupa Surgical Safety Checklist harus diisi sesaat sebelum
memulai tindakan invasif dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
b. Pada kondisi kedaruratan yang mengancam nyawa di mana protokol universal
tidak dilakukan, maka keterangan bahwa protokol universal tidak dilakukan
karena kondisi emergensi harus tertulis dalam rekam medik.
 c. Penandaan lokasi (Site Marking) dilakukan bila melibatkan dua sisi
(perbedaan kiri/kanan), kerusakan kulit yang samar, struktur multiple (seperti
jari tangan dan jari kaki).
4. Prosedur pengecualian penandaan antara lain:
a. aspirasi bone marrow, pemasangan arteri line, vena central, epidural atau
tindakan yang menggunakan catheter.
b. dilakukan pada organ (contoh jantung, trakea, oesophagus, hati, limpa, kolon,
rectum, vagina, serviks, uterus, uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau
prostat), pendekatan tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen
atau mediastinum (termasuk prosedur invasif, minimal laringoscopy atau
cystoskopi), prosedur orifisium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal),
lokasi dipermukaan mukosa dan perineum,
c. prosedur pada neonatus dan pasien luka bakar
5. Verifikasi pra tindakan dilakukan pada saat pasien pertama kali masuk, dapat
dilakukan diruang penerimaan, ruang persiapan, atau ruang prosedur. Surgical
Safety Checklist SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan
siap, dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan, minimal dihadiri oleh
dokter anestesi dan perawat dengan melakukan verifikasi :
Benar pasien,
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran,
Benar peralatan/implan khusus
Benar imaging/pemeriksaan penunjang
6. TIME OUT dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan, dipimpin oleh dokter
operator dilakukan diatas meja tindakan dengan melakukan komunikasi secara verbal
untuk verifikasi :
Benar Pasien,
Benar Prosedur,
Benar lokasi/sisi
7. Proses verifikasi pra tindakan dengan time out menggunakan checklist Keselamatan
pasien
8. Tindakan Invasif dengan menggunakan Sedasi Moderat - Dalam. Pengawasan intra
prosedur terhadap pasien yang menjalani tindakan invasif dengan sedasi moderat
dalam harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam kebijakan sedasi moderat
dalam.
9. Surgical Safety Checklist SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan
penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi,
dihadiri oleh tim bedah.

Ditetapkan : Di Medan
Pada Tanggal : Desember 2014
RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI
MEDAN

( Dr. Muhammad Fahdhy, Sp.OG, MSc )

Direktur