KREDENSIALING PERAWAT / BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT
1. Nama Pemohon :
2. NIK :
3. Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :
6. Email :

B. STATUS REGRISTRASI
1. Nomor Ijazah :
2. Nama Institusi Pendidikan :
3. Tanggal Lulus :
4. Kualifikasi Pendidikan :
5. Penjenjangan Karir : PK 0 / PK I/ PK II/ PK III/ PK IV / PK V
6. Nomor Sertifikat Kompetensi :
7. Masa Berlaku Sampai :

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan cek list salah satu kotak)
Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

……………………………………

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, Tuliskan Kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
a. Dikurangi Ya Tidak
b. Dibekukan Ya Tidak
c. Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya , tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

Ya Tidak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

5. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku
putih)
No Kewenangan Klinis Bukti Keterangan
Pendukung
 6. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
(Nomor
Tahun Institusi Penyelenggara
Sertifikat/ Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat
Tugas/SK)
E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hokum yang berlaku.

Tanda Tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........... / ……. /……….(tanggal / bulan/ tahun)

 PROSES KREDENSIALING

A. Identitas

Nama Perawat/ Bidan : .........................................................................................

Kualifikasi : PK I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS kariadi untuk
memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat
secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan
hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
 Dasar dan umum  OK
 Ranap  IGD
 VK  INTENSIVE
 POLIKLINIK
 …………………….
 Proses Kredensialing

Kemampua Review Rekomendas

No Kewenangan KlinisYang Diminta
n Saat ini / i
Validasi
S TS

1. Tindakan Mandiri
2. Melakukan Tindakan Kolaborasi
3. Melakukan Pendidikan Kesehatan
 Catatan Oleh Ketuan Sub Komite Kredensial :

D. REKOMENDASI

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :

NamaTandaTangan
NAMA TANDA TANGAN
1…………………………
2…………………………
3…………………………
4…………………………
5…………………………

Catatan : PerawatKlinik :
Nama :.................………………

TandaTangan : ……………….........
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................

Tanggal : ......................................................................